Formulario de consentimiento del paciente
Centro: Clínica Dental Familiar Ribera
Paciente: Hannah Brooks
Fecha de nacimiento: 4 de julio de 1988
Número de paciente: P-20871
Profesional sanitario: Dra. Sana Malik, dentista
Fecha: 7 de noviembre de 2026
1. El tratamiento
Extracción de la muela del juicio inferior izquierda con anestesia local
Por qué se recomienda:
La muela tiene caries y ha causado infección tres veces. Extraerla debería acabar con el dolor y la infección.
2. Beneficios
Alivio del dolor y de la hinchazón
No más infecciones por esta muela
3. Riesgos y efectos secundarios
Dolor e hinchazón durante varios días
Sangrado
Infección del alvéolo
Entumecimiento temporal o, rara vez, duradero del labio o la lengua
4. Otras opciones
Tratar la infección con antibióticos, que puede volver
Vigilar la muela
Sin tratamiento: es probable que la infección y el dolor vuelvan
5. Después del tratamiento
No se enjuague durante 24 horas. Llame al 020 7946 0000 si el sangrado o el dolor empeoran, o en una emergencia, llame al número de emergencias.
Coste: 180 GBP
6. Sus derechos
- Puede hacer cualquier pregunta y tomarse tiempo para decidir.
- Puede decir que no, o cambiar de opinión en cualquier momento antes o durante el tratamiento, diciéndoselo al profesional o a cualquier miembro del equipo. Retirar el consentimiento no le impedirá recibir atención.
- Puede pedir una segunda opinión.
- Su información de salud se mantiene en privado y solo se comparte según permita la ley.
Ayuda con el idioma: Intérprete telefónico, árabe
7. Quién lo explicó y capacidad para decidir
Explicado por: Dra. Sana Malik, dentista, en persona el día de la visita
Capacidad para decidir: El paciente entendió la información y pudo decidir por sí mismo.
Representante, si lo hay: No procede
8. Consentimiento
Confirmo que:
- me explicaron el tratamiento, sus beneficios, riesgos y otras opciones, incluida la opción de no recibir tratamiento, de una manera que entiendo y en un idioma que entiendo;
- tuve la oportunidad de hacer preguntas y se respondieron;
- acepto el tratamiento anterior y entiendo que puede tener que cambiar si ocurre algo inesperado, y que el profesional me lo explicará cuando pueda.
Consentimiento otorgado por: El paciente
Nombre: ______________________ Relación, si no es el paciente: ______________
Firma: ______________________ Fecha: ______________
Profesional sanitario: Dra. Sana Malik, dentista
He explicado lo anterior a la persona que firma. Creo que lo entendió y que aceptó libremente. Este formulario apoya la conversación sobre el tratamiento y no la sustituye.
Firma: ______________________ Fecha: ______________
Intérprete o persona de apoyo, si se contó con una:
Nombre: ______________________ Firma: ______________________ Fecha: ______________