Sari la conținut
Începe gratuit

Formular de consimțământ al pacientului

Consemnează că un pacient a fost informat despre un tratament, riscurile și alternativele lui și a fost de acord în mod liber.

Completează și previzualizează

Formular de consimțământ al pacientului

Cabinet: Clinica Dentară de Familie de pe Râu
Pacient: Hannah Brooks
Data nașterii: 4 iulie 1988
Număr pacient: P-20871
Medic/terapeut: Dr. Sana Malik, medic dentist
Data: 7 noiembrie 2026

1. Tratamentul

Extracția măselei de minte inferioare din stânga sub anestezie locală

De ce este recomandat:

Dintele este cariat și a provocat infecție de trei ori. Extracția ar trebui să oprească durerea și infecția.

2. Beneficii

Ameliorarea durerii și a umflăturii
Fără alte infecții de la acest dinte

3. Riscuri și efecte secundare

Durere și umflătură timp de câteva zile
Sângerare
Infecția alveolei
Amorțeală temporară sau, rar, de durată a buzei sau a limbii

4. Alte opțiuni

Tratarea infecției cu antibiotice, care poate reveni
Monitorizarea dintelui
Niciun tratament: infecția și durerea vor reveni probabil

5. După tratament

Nu vă clătiți gura 24 de ore. Sunați la 020 7946 0000 dacă sângerarea sau durerea se agravează sau, în caz de urgență, sunați la numărul de urgență.

Cost: 180 GBP

6. Drepturile dvs.

  • Puteți pune orice întrebare și puteți lua timp să decideți.
  • Puteți refuza sau vă puteți răzgândi oricând înainte sau în timpul tratamentului, spunându-i medicului/terapeutului sau oricărui membru al echipei. Retragerea consimțământului nu vă va opri să primiți îngrijire.
  • Puteți cere o a doua opinie.
  • Datele dvs. de sănătate sunt păstrate private și împărtășite doar cum permite legea.

Ajutor lingvistic: Interpret telefonic, arabă

7. Cine a explicat acest lucru și capacitatea de a decide

Explicat de: Dr. Sana Malik, medic dentist, în persoană, în ziua vizitei

Capacitatea de a decide: Pacientul a înțeles informațiile și a putut decide singur.

Reprezentant, dacă există: Nu este cazul

8. Consimțământ

Confirm că:

  • tratamentul, beneficiile, riscurile și celelalte opțiuni, inclusiv lipsa tratamentului, mi-au fost explicate într-un mod pe care îl înțeleg, într-o limbă pe care o înțeleg;
  • am avut ocazia să pun întrebări și întrebările mele au primit răspuns;
  • sunt de acord cu tratamentul de mai sus și înțeleg că ar putea trebui să se schimbe dacă se întâmplă ceva neașteptat, iar medicul/terapeutul va explica acest lucru acolo unde poate.

Consimțământul este dat de: Pacientul

Nume: ______________________ Relația, dacă nu este pacientul: ______________

Semnătura: ______________________ Data: ______________

Medic/terapeut: Dr. Sana Malik, medic dentist

Am explicat cele de mai sus persoanei care semnează. Consider că le-a înțeles și că a fost de acord în mod liber. Acest formular sprijină discuția despre tratament și nu o înlocuiește.

Semnătura: ______________________ Data: ______________

Interpret sau însoțitor, dacă a fost folosit unul:

Nume: ______________________ Semnătura: ______________________ Data: ______________

Modelele sunt un punct de plecare pregătit cu grijă, nu consultanță juridică. Când legea contează, verifică ce prevederi se aplică acolo unde te afli.

Operațiuni și calitate

La ce folosește acest model

Formular de consimțământ al pacientului pentru tratament sau procedură: beneficii, riscuri, alternative, dreptul de a refuza și semnături. Completează online.

Se completează online gratuit, nu cere cont și se descarcă ca document Word sau PDF. Vezi toate modelele din categoria Operațiuni și calitate

Operațiuni și calitate

Ce completezi

Formularul cere 17 date. Documentul se completează pe măsură ce scrii.

  • Cabinet sau clinică

    De exemplu: Clinica Dentară de Familie de pe Râu

  • Numele pacientului

    De exemplu: Hannah Brooks

  • Data nașterii

    De exemplu: 4 iulie 1988

  • Număr pacient (opțional)opțional

    De exemplu: P-20871

  • Medicul/terapeutul care efectuează tratamentul

    De exemplu: Dr. Sana Malik, medic dentist

  • Tratament sau procedură

    De exemplu: Extracția măselei de minte inferioare din stânga sub anestezie locală

  • De ce este recomandat

    De exemplu: Dintele este cariat și a provocat infecție de trei ori. Extracția ar trebui să oprească durerea și infecția.

  • Beneficii așteptate

    De exemplu: Ameliorarea durerii și a umflăturii Fără alte infecții de la acest dinte

  • Riscuri posibile și efecte secundare

    Cele frecvente și cele grave, pe înțelesul tuturor. Unul pe rând.

    De exemplu: Durere și umflătură timp de câteva zile Sângerare Infecția alveolei Amorțeală temporară sau, rar, de durată a buzei sau a limbii

  • Alte opțiuni, inclusiv să nu faci nimic

    De exemplu: Tratarea infecției cu antibiotice, care poate reveni Monitorizarea dintelui Niciun tratament: infecția și durerea vor reveni probabil

  • Îngrijire ulterioară și pe cine suni (opțional)opțional

    De exemplu: Nu vă clătiți gura 24 de ore. Sunați la 020 7946 0000 dacă sângerarea sau durerea se agravează sau, în caz de urgență, sunați la numărul de urgență.

  • Cost, dacă există (opțional)opțional

    De exemplu: 180 GBP

  • Interpret sau însoțitor (opțional)opțional

    De exemplu: Interpret telefonic, arabă

  • Cine i-a explicat acest lucru pacientului

    Numele, funcția și modul în care a fost explicat.

    De exemplu: Dr. Sana Malik, medic dentist, în persoană, în ziua vizitei

  • Capacitatea de a decide

    Fiți sincer. Dacă nu sunteți sigur, cereți sfatul unui specialist înainte de tratament.

    De exemplu: Pacientul a înțeles informațiile și a putut decide singur.

  • Numele reprezentantului și relația cu pacientul (opțional)opțional

    Doar dacă consimte altcineva: numele și de ce poate decide (părinte, tutore, altă calitate).

    De exemplu: Nu este cazul

  • Cine dă consimțământul

    De exemplu: Pacientul

Operațiuni și calitate

Ce conține

Părțile acestui document, în ordine.

  1. 11. Tratamentul
  2. 22. Beneficii
  3. 33. Riscuri și efecte secundare
  4. 44. Alte opțiuni
  5. 55. După tratament
  6. 66. Drepturile dvs.
  7. 77. Cine a explicat acest lucru și capacitatea de a decide
  8. 88. Consimțământ

Modele

Cum funcționează

  1. 01

    Completează

    Introdu datele tale în formular. Documentul se completează pe măsură ce scrii; apasă pe orice spațiu necompletat pentru a ajunge la câmpul corespunzător.

  2. 02

    Verifică

    Citește documentul integral. Spațiile pe care nu le-ai completat rămân marcate, ca să nu trimiți nimic neterminat.

  3. 03

    Descarcă

    Salvează-l ca document Word pentru a-l edita în continuare sau ca PDF pentru a-l trimite ori tipări.

Personalizează-l cu AI

Deschide-l în chat și cere modificări: mai scurt, mai ferm, pentru altă situație sau în altă limbă.

Adaptează-l cu nerix

Operațiuni și calitate

Întrebări frecvente

Ce date cere acest model?

Formularul cere 17 date, începând cu Cabinet sau clinică, Numele pacientului, Data nașterii, Medicul/terapeutul care efectuează tratamentul, Tratament sau procedură. Alte 5 sunt opționale.

Pot descărca acest model ca Word sau PDF?

Da. După ce ai completat formularul, salvează-l ca document Word pentru a-l edita în continuare sau ca PDF pentru a-l trimite ori tipări. Este gratuit și nu cere cont.

Ce scriu este trimis undeva?

Nu. Ce scrii rămâne în browserul tău cât timp completezi documentul. Ajunge la nerix doar dacă alegi să deschizi modelul în chat.

Ce ar trebui să verific înainte de a folosi acest model?

Acesta este un model, nu consultanță juridică sau medicală. Regulile privind consimțământul, cine îl poate da (copii, persoane care nu pot decide singure) și ce trebuie explicat diferă în funcție de țară și de tratament. Consimțământul este o conversație, nu doar o semnătură: cere unei persoane calificate să explice și verifică cerințele locale.

Sunt gratuite aceste șabloane pentru operațiuni?

Cele mai multe da. Completați-le și descărcați-le gratuit în Word sau PDF, fără cont. Câteva documente mai lungi sunt premium: gratuite de completat, plătite o singură dată la descărcare și marcate cu prețul lor.

Respectă un standard precum ISO 9001?

Sunt un punct de plecare practic și nu certifică nimic. Standardele și legile de siguranță diferă în funcție de industrie și de țară, așa că verifică ce se aplică în cazul tău.

Cine ar trebui să aprobe o procedură?

Persoana care răspunde de proces și un manager care o poate autoriza. Șablonul de procedură are câmpuri pentru amândoi și pentru data revizuirii.

Modele

Vezi toate modelele din categoria Operațiuni și calitate

Modele

Alte tipuri de documente

Fiecare categorie are propria pagină, ca să vezi dintr-o dată toate modelele ei.

Folosiți în nerix

Aflați mai mult