Modulo di consenso del paziente
Studio: Studio Dentistico Familiare Lungofiume
Paziente: Hannah Brooks
Data di nascita: 4 luglio 1988
Numero paziente: P-20871
Professionista sanitario: Dott.ssa Sana Malik, dentista
Data: 7 novembre 2026
1. Il trattamento
Estrazione del dente del giudizio inferiore sinistro in anestesia locale
Perché è consigliato:
Il dente è cariato e ha causato un'infezione tre volte. Estrarlo dovrebbe far cessare il dolore e l'infezione.
2. Benefici
Sollievo da dolore e gonfiore
Niente più infezioni da questo dente
3. Rischi ed effetti collaterali
Dolore e gonfiore per diversi giorni
Sanguinamento
Infezione dell'alveolo
Intorpidimento temporaneo o, raramente, duraturo del labbro o della lingua
4. Altre opzioni
Trattare l'infezione con antibiotici, che potrebbe ripresentarsi
Tenere il dente sotto controllo
Nessun trattamento: è probabile che infezione e dolore tornino
5. Dopo il trattamento
Non faccia sciacqui per 24 ore. Chiami lo 020 7946 0000 se sanguinamento o dolore peggiorano, oppure in caso di emergenza chiami il numero di emergenza.
Costo: 180 GBP
6. I suoi diritti
- Può fare qualsiasi domanda e prendersi tempo per decidere.
- Può dire di no, o cambiare idea in qualsiasi momento prima o durante il trattamento, comunicandolo al professionista o a un qualsiasi membro del team. Ritirare il consenso non le impedirà di ricevere cure.
- Può chiedere un secondo parere.
- Le sue informazioni sanitarie sono mantenute riservate e condivise solo nei limiti consentiti dalla legge.
Aiuto linguistico: Interprete telefonico, arabo
7. Chi ha fornito le spiegazioni e capacità di decidere
Spiegato da: Dott.ssa Sana Malik, dentista, di persona il giorno della visita
Capacità di decidere: Il paziente ha compreso le informazioni ed è stato in grado di decidere da solo.
Rappresentante, se presente: Non applicabile
8. Consenso
Confermo che:
- il trattamento, i suoi benefici, i rischi e le altre opzioni, compresa quella di non sottoporsi ad alcun trattamento, mi sono stati spiegati in modo comprensibile, in una lingua che capisco;
- ho avuto la possibilità di fare domande e le mie domande hanno ricevuto risposta;
- accetto il trattamento sopra indicato e capisco che potrebbe dover cambiare se accade qualcosa di inatteso, e che il professionista me lo spiegherà dove può.
Consenso dato da: Il paziente
Nome: ______________________ Rapporto, se non è il paziente: ______________
Firma: ______________________ Data: ______________
Professionista sanitario: Dott.ssa Sana Malik, dentista
Ho spiegato quanto sopra alla persona che firma. Ritengo che abbia compreso e accettato liberamente. Questo modulo accompagna il dialogo sul trattamento e non lo sostituisce.
Firma: ______________________ Data: ______________
Interprete o persona di supporto, se presente:
Nome: ______________________ Firma: ______________________ Data: ______________