Samtyckesformulär för patient
Mottagning: Familjetandvården vid Älven
Patient: Hannah Brooks
Födelsedatum: 4 juli 1988
Patientnummer: P-20871
Behandlare: Dr Sana Malik, tandläkare
Datum: 7 november 2026
1. Behandlingen
Utdragning av visdomstanden nere till vänster under lokalbedövning
Varför den rekommenderas:
Tanden är skadad av karies och har orsakat infektion tre gånger. Att dra ut den bör få smärtan och infektionen att upphöra.
2. Nytta
Smärt- och svullnadslindring
Inga fler infektioner från den här tanden
3. Risker och biverkningar
Smärta och svullnad i flera dagar
Blödning
Infektion i tandhålan
Tillfällig eller, sällan, bestående domning i läpp eller tunga
4. Andra alternativ
Behandla infektionen med antibiotika, som kan komma tillbaka
Följa tanden
Ingen behandling: infektionen och smärtan kommer sannolikt tillbaka
5. Efter behandlingen
Skölj inte under 24 timmar. Ring 08-794 60 00 om blödningen eller smärtan förvärras, eller ring nödnumret vid akut fall.
Kostnad: 180 GBP
6. Dina rättigheter
- Du kan ställa vilka frågor du vill och ta dig tid att bestämma dig.
- Du kan säga nej, eller ändra dig när som helst före eller under behandlingen, genom att säga till behandlaren eller någon annan i teamet. Om du drar tillbaka ditt samtycke hindrar det dig inte från att få vård.
- Du kan be om en second opinion.
- Dina hälsouppgifter hålls privata och delas bara så som lagen tillåter.
Språkhjälp: Telefontolk, arabiska
7. Vem som har förklarat detta, och förmågan att bestämma
Förklarat av: Dr Sana Malik, tandläkare, personligen på besöksdagen
Förmåga att bestämma: Patienten förstod informationen och kunde bestämma själv.
Företrädare, om det finns någon: Ej tillämpligt
8. Samtycke
Jag bekräftar att:
- behandlingen, dess nytta, risker och andra alternativ, inklusive att inte få någon behandling, har förklarats för mig på ett sätt som jag förstår, på ett språk som jag förstår;
- jag fick möjlighet att ställa frågor och att mina frågor besvarades;
- jag samtycker till behandlingen ovan, och jag förstår att den kan behöva ändras om något oväntat inträffar, och att behandlaren förklarar detta om det är möjligt.
Samtycke lämnas av: Patienten
Namn: ______________________ Relation, om inte patienten: ______________
Underskrift: ______________________ Datum: ______________
Behandlare: Dr Sana Malik, tandläkare
Jag har förklarat ovanstående för den som undertecknar. Jag bedömer att personen har förstått det och samtyckt frivilligt. Det här formuläret stöder samtalet om behandlingen och ersätter det inte.
Underskrift: ______________________ Datum: ______________
Tolk eller hjälpare, om en sådan har anlitats:
Namn: ______________________ Underskrift: ______________________ Datum: ______________