Beteg beleegyező nyilatkozata
Rendelő: Folyóparti Családi Fogászat
Beteg: Brooks Hanna
Születési dátum: 1988. július 4.
Betegszám: P-20871
Kezelő: Dr. Malik Szána, fogorvos
Dátum: 2026. november 7.
1. A kezelés
Az alsó bal bölcsességfog eltávolítása helyi érzéstelenítésben
Miért javasolt:
A fog szuvas, és háromszor okozott gyulladást. Az eltávolítás megszüntetheti a fájdalmat és a gyulladást.
2. Előnyök
A fájdalom és a duzzanat enyhülése
Nincs több gyulladás ebből a fogból
3. Kockázatok és mellékhatások
Fájdalom és duzzanat több napig
Vérzés
A fogmeder gyulladása
Az ajak vagy a nyelv átmeneti, ritkán tartós zsibbadása
4. Egyéb lehetőségek
A gyulladás kezelése antibiotikummal, amely visszatérhet
A fog megfigyelése
Nincs kezelés: a gyulladás és a fájdalom valószínűleg visszatér
5. A kezelés után
24 óráig ne öblítsen szájat. Hívja a 020 7946 0000 számot, ha a vérzés vagy a fájdalom fokozódik, vészhelyzetben pedig hívja a segélyhívó számot.
Költség: 180 GBP
6. Az Ön jogai
- Bármit kérdezhet, és időt vehet a döntéshez.
- Nemet mondhat, vagy bármikor meggondolhatja magát a kezelés előtt vagy közben, ha ezt közli a kezelővel vagy a csapat bármely tagjával. A beleegyezés visszavonása nem akadályozza meg abban, hogy ellátást kapjon.
- Kérhet második véleményt.
- Egészségügyi adatait bizalmasan kezelik, és csak a jog által megengedett módon osztják meg.
Nyelvi segítség: Telefonos tolmács, arab
7. Ki magyarázta el, és a döntési képesség
Elmagyarázta: Dr. Sana Malik, fogorvos, személyesen, a vizsgálat napján
Döntési képesség: A beteg megértette a tájékoztatást, és képes volt maga dönteni.
Képviselő, ha van: Nem vonatkozik rá
8. Beleegyezés
Megerősítem, hogy:
- a kezelést, annak előnyeit, kockázatait és az egyéb lehetőségeket, a kezelés elmaradását is beleértve, számomra érthető módon, általam értett nyelven elmagyarázták;
- volt lehetőségem kérdezni, és a kérdéseimre választ kaptam;
- beleegyezem a fenti kezelésbe, és megértem, hogy arra, hogy változtatásra lehet szükség, ha valami váratlan történik, és hogy a kezelő ezt, ha tudja, elmagyarázza.
A beleegyezést adja: A beteg
Név: ______________________ Kapcsolat, ha nem a beteg: ______________
Aláírás: ______________________ Dátum: ______________
Kezelő: Dr. Malik Szána, fogorvos
A fentieket elmagyaráztam az aláíró személynek. Úgy vélem, megértette, és szabad akaratából beleegyezett. Ez a nyilatkozat a kezelésről folytatott beszélgetést segíti, de nem helyettesíti azt.
Aláírás: ______________________ Dátum: ______________
Tolmács vagy segítő, ha volt:
Név: ______________________ Aláírás: ______________________ Dátum: ______________