Ugrás a tartalomra

Beteg beleegyező nyilatkozata

Rögzítse, hogy a beteget tájékoztatták a kezelésről, annak kockázatairól és lehetőségeiről, és szabadon beleegyezett.

Töltse ki, és nézze meg előnézetben

Beteg beleegyező nyilatkozata

Rendelő: Folyóparti Családi Fogászat
Beteg: Brooks Hanna
Születési dátum: 1988. július 4.
Betegszám: P-20871
Kezelő: Dr. Malik Szána, fogorvos
Dátum: 2026. november 7.

1. A kezelés

Az alsó bal bölcsességfog eltávolítása helyi érzéstelenítésben

Miért javasolt:

A fog szuvas, és háromszor okozott gyulladást. Az eltávolítás megszüntetheti a fájdalmat és a gyulladást.

2. Előnyök

A fájdalom és a duzzanat enyhülése
Nincs több gyulladás ebből a fogból

3. Kockázatok és mellékhatások

Fájdalom és duzzanat több napig
Vérzés
A fogmeder gyulladása
Az ajak vagy a nyelv átmeneti, ritkán tartós zsibbadása

4. Egyéb lehetőségek

A gyulladás kezelése antibiotikummal, amely visszatérhet
A fog megfigyelése
Nincs kezelés: a gyulladás és a fájdalom valószínűleg visszatér

5. A kezelés után

24 óráig ne öblítsen szájat. Hívja a 020 7946 0000 számot, ha a vérzés vagy a fájdalom fokozódik, vészhelyzetben pedig hívja a segélyhívó számot.

Költség: 180 GBP

6. Az Ön jogai

  • Bármit kérdezhet, és időt vehet a döntéshez.
  • Nemet mondhat, vagy bármikor meggondolhatja magát a kezelés előtt vagy közben, ha ezt közli a kezelővel vagy a csapat bármely tagjával. A beleegyezés visszavonása nem akadályozza meg abban, hogy ellátást kapjon.
  • Kérhet második véleményt.
  • Egészségügyi adatait bizalmasan kezelik, és csak a jog által megengedett módon osztják meg.

Nyelvi segítség: Telefonos tolmács, arab

7. Ki magyarázta el, és a döntési képesség

Elmagyarázta: Dr. Sana Malik, fogorvos, személyesen, a vizsgálat napján

Döntési képesség: A beteg megértette a tájékoztatást, és képes volt maga dönteni.

Képviselő, ha van: Nem vonatkozik rá

8. Beleegyezés

Megerősítem, hogy:

  • a kezelést, annak előnyeit, kockázatait és az egyéb lehetőségeket, a kezelés elmaradását is beleértve, számomra érthető módon, általam értett nyelven elmagyarázták;
  • volt lehetőségem kérdezni, és a kérdéseimre választ kaptam;
  • beleegyezem a fenti kezelésbe, és megértem, hogy arra, hogy változtatásra lehet szükség, ha valami váratlan történik, és hogy a kezelő ezt, ha tudja, elmagyarázza.

A beleegyezést adja: A beteg

Név: ______________________ Kapcsolat, ha nem a beteg: ______________

Aláírás: ______________________ Dátum: ______________

Kezelő: Dr. Malik Szána, fogorvos

A fentieket elmagyaráztam az aláíró személynek. Úgy vélem, megértette, és szabad akaratából beleegyezett. Ez a nyilatkozat a kezelésről folytatott beszélgetést segíti, de nem helyettesíti azt.

Aláírás: ______________________ Dátum: ______________

Tolmács vagy segítő, ha volt:

Név: ______________________ Aláírás: ______________________ Dátum: ______________

A sablonok gondos kiindulópontot nyújtanak, nem minősülnek jogi tanácsnak. Ahol a jog számít, ellenőrizze, mi vonatkozik Önre.

Működés és minőség

Mire szolgál ez a sablon

Beteg beleegyező nyilatkozata kezeléshez vagy beavatkozáshoz: mi az, előnyök, kockázatok, lehetőségek, a nemleges válasz joga és aláírások. Töltse ki online.

Online ingyenesen kitölthető, nem igényel fiókot, és Word-dokumentumként vagy PDF-ként letölthető. Összes Működés és minőség sablon megtekintése

Működés és minőség

Mit kell kitöltenie

Az űrlap 17 adatot kér. A dokumentum gépelés közben magától kitöltődik.

  • Rendelő vagy klinika

    Például: Folyóparti Családi Fogászat

  • A beteg neve

    Például: Brooks Hanna

  • Születési dátum

    Például: 1988. július 4.

  • Betegszám (nem kötelező)nem kötelező

    Például: P-20871

  • A kezelést végző szakember

    Például: Dr. Malik Szána, fogorvos

  • Kezelés vagy beavatkozás

    Például: Az alsó bal bölcsességfog eltávolítása helyi érzéstelenítésben

  • Miért javasolt

    Például: A fog szuvas, és háromszor okozott gyulladást. Az eltávolítás megszüntetheti a fájdalmat és a gyulladást.

  • Várható előnyök

    Például: A fájdalom és a duzzanat enyhülése Nincs több gyulladás ebből a fogból

  • Lehetséges kockázatok és mellékhatások

    A gyakoriak és a súlyosak, egyszerű szavakkal. Soronként egy.

    Például: Fájdalom és duzzanat több napig Vérzés A fogmeder gyulladása Az ajak vagy a nyelv átmeneti, ritkán tartós zsibbadása

  • Egyéb lehetőségek, beleértve a semmittevést

    Például: A gyulladás kezelése antibiotikummal, amely visszatérhet A fog megfigyelése Nincs kezelés: a gyulladás és a fájdalom valószínűleg visszatér

  • Utókezelés és kit hívjon (nem kötelező)nem kötelező

    Például: 24 óráig ne öblítsen szájat. Hívja a 020 7946 0000 számot, ha a vérzés vagy a fájdalom fokozódik, vészhelyzetben pedig hívja a segélyhívó számot.

  • Költség, ha van (nem kötelező)nem kötelező

    Például: 180 GBP

  • Tolmács vagy segítő (nem kötelező)nem kötelező

    Például: Telefonos tolmács, arab

  • Ki magyarázta el ezt a betegnek

    Név, beosztás és az elmagyarázás módja.

    Például: Dr. Sana Malik, fogorvos, személyesen, a vizsgálat napján

  • Döntési képesség

    Legyen őszinte. Ha bizonytalan, a kezelés előtt kérjen tanácsot.

    Például: A beteg megértette a tájékoztatást, és képes volt maga dönteni.

  • A képviselő neve és kapcsolata a beteggel (nem kötelező)nem kötelező

    Csak akkor, ha más ad beleegyezést: a neve, és hogy miért dönthet (szülő, gyám, egyéb).

    Például: Nem vonatkozik rá

  • Ki adja a beleegyezést

    Például: A beteg

Működés és minőség

Mi van benne

A dokumentum részei sorrendben.

  1. 11. A kezelés
  2. 22. Előnyök
  3. 33. Kockázatok és mellékhatások
  4. 44. Egyéb lehetőségek
  5. 55. A kezelés után
  6. 66. Az Ön jogai
  7. 77. Ki magyarázta el, és a döntési képesség
  8. 88. Beleegyezés

Sablonok

Így működik

  1. 01

    Kitöltés

    Írja be adatait az űrlapba. A dokumentum gépelés közben kitöltődik; kattintson bármelyik üres helyre, és az adott mezőhöz ugrik.

  2. 02

    Ellenőrzés

    Olvassa át. A ki nem töltött helyek megjelölve maradnak, így nem kerül ki félkész dokumentum.

  3. 03

    Letöltés

    Mentse Word-dokumentumként további szerkesztéshez, vagy PDF formátumban küldéshez vagy nyomtatáshoz.

Alakítsa sajátjává AI segítségével

Nyissa meg a csevegésben, és kérjen módosításokat: rövidebb, határozottabb, más helyzet, más nyelv.

Alakítsa a nerix segítségével

Működés és minőség

Gyakori kérdések

Milyen adatokat kér ez a sablon?

Az űrlap 17 adatot kér, elsőként: Rendelő vagy klinika, A beteg neve, Születési dátum, A kezelést végző szakember, Kezelés vagy beavatkozás. További 5 adat megadása nem kötelező.

Letölthetem ezt a sablont Word vagy PDF formátumban?

Igen. Ha kitöltötte az űrlapot, mentse el Word-dokumentumként, ha tovább szeretné szerkeszteni, vagy PDF-ként, ha el szeretné küldeni vagy ki szeretné nyomtatni. Ingyenes, és nem igényel fiókot.

Elküldésre kerül valahova, amit beírok?

Nem. Amit beír, az a dokumentum kitöltése közben a böngészőjében marad. Csak akkor jut el a nerixhez, ha úgy dönt, hogy megnyitja a sablont a chatben.

Mit ellenőrizzek, mielőtt használom ezt a sablont?

Ez egy sablon, nem jogi vagy orvosi tanács. A beleegyezésre, arra, hogy ki adhatja meg (gyermekek, olyanok, akik maguk nem tudnak dönteni), és arra vonatkozó szabályok, hogy mit kell elmagyarázni, országonként és kezelésenként eltérnek. A beleegyezés beszélgetés, nem csupán aláírás: kérje, hogy egy szakképzett személy magyarázza el, és ellenőrizze a helyi követelményeket.

Ingyenesek ezek a működési sablonok?

A legtöbb igen. Töltse ki és töltse le őket ingyen Word vagy PDF formátumban, fiók nélkül. Néhány hosszabb dokumentum prémium: a kitöltés ingyenes, a letöltés egyszeri díjas, és az ára fel van tüntetve.

Megfelelnek egy szabványnak, például az ISO 9001-nek?

Gyakorlati kiindulópontok, és semmit nem tanúsítanak. A szabványok és a biztonsági törvények iparáganként és országonként eltérnek, ezért ellenőrizze, mi vonatkozik Önre.

Ki hagyja jóvá az eljárást?

A folyamat gazdája és egy vezető, aki jóváhagyhatja. Az eljárás sablonjában van mező mindkettőjüknek és a felülvizsgálat dátumának.