Samtykkeskjema for pasient

Det er gratis å fylle ut online, du trenger ingen konto, og du kan laste ned som Word-dokument eller PDF. Se alle maler for Drift og kvalitet

• Praksis eller klinikk

  For eksempel: Familietannlegen ved Elva

• Pasientens navn

  For eksempel: Hannah Brooks

• Fødselsdato

  For eksempel: 4. juli 1988

• Pasientnummer (valgfritt)valgfritt

  For eksempel: P-20871

• Behandler som gir behandlingen

  For eksempel: Tannlege Sana Malik

• Behandling eller inngrep

  For eksempel: Fjerning av visdomstannen nede til venstre under lokalbedøvelse

• Hvorfor den anbefales

  For eksempel: Tannen er angrepet av karies og har forårsaket infeksjon tre ganger. Å fjerne den bør stoppe smerten og infeksjonen.

• Forventede fordeler

  For eksempel: Lindring av smerte og hevelse Ikke flere infeksjoner fra denne tannen

• Mulige risikoer og bivirkninger

  Vanlige og alvorlige, med enkle ord. Én per linje.

  For eksempel: Smerte og hevelse i flere dager Blødning Infeksjon i tannhulen Midlertidig eller, sjelden, varig nummenhet i leppe eller tunge

• Andre alternativer, inkludert å gjøre ingenting

  For eksempel: Behandle infeksjonen med antibiotika, som kan komme tilbake Følge med på tannen Ingen behandling: infeksjonen og smerten kommer sannsynligvis tilbake

• Oppfølging og hvem man ringer (valgfritt)valgfritt

  For eksempel: Ikke skyll munnen på 24 timer. Ring 020 7946 0000 hvis blødningen eller smerten blir verre, eller ring nødnummeret i en nødsituasjon.

• Pris, hvis noen (valgfritt)valgfritt

  For eksempel: GBP 180

• Tolk eller hjelper (valgfritt)valgfritt

  For eksempel: Telefontolk, arabisk

• Hvem som forklarte dette for pasienten

  Navn, rolle og hvordan det ble forklart.

  For eksempel: Tannlege Sana Malik, personlig på besøksdagen

• Evne til å bestemme

  Vær ærlig. Hvis du er usikker, søk råd før behandlingen.

  For eksempel: Pasienten forsto informasjonen og var i stand til å bestemme selv.

• Representantens navn og forhold til pasienten (valgfritt)valgfritt

  Bare hvis noen andre samtykker: navn og hvorfor vedkommende kan bestemme (forelder, verge, annet).

  For eksempel: Ikke aktuelt

• Hvem som gir samtykke

  For eksempel: Pasienten

1. 11. Behandlingen
2. 22. Fordeler
3. 33. Risikoer og bivirkninger
4. 44. Andre alternativer
5. 55. Etter behandlingen
6. 66. Dine rettigheter
7. 77. Hvem som forklarte dette, og evnen til å bestemme
8. 88. Samtykke

1. 01

   Fyll ut

   Skriv inn opplysningene dine i skjemaet. Dokumentet fyller seg ut mens du skriver. Klikk på en ledig plass for å gå til feltet.

2. 02

   Kontroller

   Les gjennom. Ledige plasser du ikke har fylt ut, forblir merket, slik at ingenting sendes ut halvferdig.

3. 03

   Last ned

   Lagre det som et Word-dokument for å redigere videre, eller som PDF for å sende eller skrive ut.

Hvilke opplysninger ber denne malen om?

Skjemaet ber om 17 opplysninger, og starter med Praksis eller klinikk, Pasientens navn, Fødselsdato, Behandler som gir behandlingen, Behandling eller inngrep. 5 flere er valgfrie.

Kan jeg laste ned denne malen som Word eller PDF?

Ja. Når du har fylt ut skjemaet, kan du lagre det som et Word-dokument for å fortsette å redigere, eller som PDF for å sende eller skrive ut. Det er gratis og krever ingen konto.

Blir det jeg skriver sendt noe sted?

Nei. Det du skriver, blir i nettleseren din mens du fyller ut dokumentet. Det sendes bare til nerix hvis du velger å åpne malen i chatten.

Hva bør jeg sjekke før jeg bruker denne malen?

Dette er en mal, ikke juridisk eller medisinsk rådgivning. Reglene om samtykke, hvem som kan gi det (barn, personer som ikke selv kan bestemme) og hva som må forklares, varierer fra land til land og fra behandling til behandling. Samtykke er en samtale, ikke bare en underskrift: la en kvalifisert person forklare, og sjekk lokale krav.

Er disse driftsmalene gratis?

De fleste. Fyll dem ut og last dem ned gratis som Word eller PDF, uten konto. Noen få lengre dokumenter er premium: gratis å fylle ut, betalt én gang for nedlasting og merket med prisen.

Oppfyller de en standard som ISO 9001?

De er et praktisk utgangspunkt og sertifiserer ingenting. Standarder og sikkerhetslover varierer etter bransje og land, så sjekk hva som gjelder for deg.

Hvem bør godkjenne en prosedyre?

Den som eier prosessen, og en leder som kan godkjenne den. Prosedyremalen har felt for begge og for datoen for neste gjennomgang.

• Logg for allergener og mattrygghetÉn side for kjøkkenet: allergener per rett, daglig kontroll av temperatur og rengjøring og hva som ble gjort med problemer.Drift og kvalitet
• Skjema for utlevering og retur av utstyrRegistrer utstyr som gis til en person og returneres senere, med tilstand og signaturer.Drift og kvalitet
• AnleggsregisterFør opp det virksomheten eier: hver eiendel, hvem som har den, hvor den er, hva den er verdt og tilstanden.Drift og kvalitet
• Plan for virksomhetskontinuitetPlanlegg hvordan kritisk arbeid skal gå videre gjennom brann, driftsstans, leverandørsvikt eller tap av personell.Drift og kvalitetPremium, 4,99 €
• KapasitetsplanFinn ut om du kan møte fremtidig etterspørsel: dagens bruk, forventet vekst, gap, alternativer og hva du må beslutte.Drift og kvalitet
• KlasselisteRegistrer fremmøte for én klasse eller økt, med navn på sene og fraværende og årsaken.Drift og kvalitet

Se alle maler for Drift og kvalitet