Gå til indhold
Start gratis

Patientsamtykke

Registrér, at en patient er blevet informeret om en behandling, dens risici og alternativer og har givet frit samtykke.

Udfyld og se forhåndsvisning

Patientsamtykke

Klinik: Familietandlægen ved Åen
Patient: Hanne Brooks
Fødselsdato: 4. juli 1988
Patientnummer: P-20871
Behandler: Tandlæge Sana Malik
Dato: 7. november 2026

1. Behandlingen

Fjernelse af visdomstanden nederst til venstre under lokalbedøvelse

Hvorfor den anbefales:

Tanden er angrebet af karies og har tre gange forårsaget infektion. Fjernelse bør stoppe smerterne og infektionen.

2. Fordele

Lindring af smerte og hævelse
Ikke flere infektioner fra denne tand

3. Risici og bivirkninger

Smerte og hævelse i flere dage
Blødning
Infektion i tandhulen
Midlertidig eller, sjældent, varig følelsesløshed i læbe eller tunge

4. Andre muligheder

Behandle infektionen med antibiotika, som kan vende tilbage
Holde øje med tanden
Ingen behandling: infektionen og smerterne vender sandsynligvis tilbage

5. Efter behandlingen

Skyl ikke munden i 24 timer. Ring på 020 7946 0000, hvis blødningen eller smerten forværres, eller ring til alarmnummeret i en nødsituation.

Pris: 180 GBP

6. Dine rettigheder

  • Du kan stille alle de spørgsmål, du vil, og tage dig tid til at beslutte dig.
  • Du kan sige nej eller ombestemme dig når som helst før eller under behandlingen ved at sige det til behandleren eller et andet medlem af teamet. Hvis du trækker dit samtykke tilbage, forhindrer det dig ikke i at få pleje.
  • Du kan bede om en second opinion.
  • Dine helbredsoplysninger holdes private og deles kun, som loven tillader.

Sprogstøtte: Telefontolk, arabisk

7. Hvem der forklarede dette, og evnen til at træffe beslutning

Forklaret af: Tandlæge Sana Malik, personligt på besøgsdagen

Evne til at træffe beslutning: Patienten forstod oplysningerne og var i stand til selv at træffe beslutningen.

Repræsentant, hvis der er en: Ikke relevant

8. Samtykke

Jeg bekræfter, at:

  • behandlingen, dens fordele, risici og andre muligheder, herunder ingen behandling, er blevet forklaret for mig på en måde, jeg forstår, og på et sprog, jeg forstår;
  • jeg havde mulighed for at stille spørgsmål, og at mine spørgsmål blev besvaret;
  • jeg accepterer ovenstående behandling, og at jeg forstår, at den kan blive nødt til at ændre sig, hvis der sker noget uventet, og at behandleren vil forklare dette, hvor det er muligt.

Samtykket gives af: Patienten

Navn: ______________________ Relation, hvis ikke patienten: ______________

Underskrift: ______________________ Dato: ______________

Behandler: Tandlæge Sana Malik

Jeg har forklaret ovenstående for den, der underskriver. Jeg mener, at vedkommende forstod det og accepterede frit. Denne formular understøtter samtalen om behandlingen og erstatter den ikke.

Underskrift: ______________________ Dato: ______________

Tolk eller hjælper, hvis en sådan blev brugt:

Navn: ______________________ Underskrift: ______________________ Dato: ______________

Skabeloner er et omhyggeligt udgangspunkt, ikke juridisk rådgivning. Hvor loven er afgørende, skal du undersøge, hvad der gælder der, hvor du er.

Drift og kvalitet

Hvad denne skabelon bruges til

En samtykkeerklæring for patienter til behandling eller indgreb: hvad det er, fordele, risici, alternativer, retten til at sige nej og underskrifter.

Det er gratis at udfylde online, kræver ingen konto og kan downloades som Word-dokument eller PDF. Se alle Drift og kvalitet-skabeloner

Drift og kvalitet

Hvad du udfylder

Formularen beder om 17 oplysninger. Dokumentet udfylder sig selv, mens du skriver.

  • Klinik eller praksis

    For eksempel: Familietandlægen ved Åen

  • Patientens navn

    For eksempel: Hanne Brooks

  • Fødselsdato

    For eksempel: 4. juli 1988

  • Patientnummer (valgfrit)valgfrit

    For eksempel: P-20871

  • Behandler, der giver behandlingen

    For eksempel: Tandlæge Sana Malik

  • Behandling eller indgreb

    For eksempel: Fjernelse af visdomstanden nederst til venstre under lokalbedøvelse

  • Hvorfor den anbefales

    For eksempel: Tanden er angrebet af karies og har tre gange forårsaget infektion. Fjernelse bør stoppe smerterne og infektionen.

  • Forventede fordele

    For eksempel: Lindring af smerte og hævelse Ikke flere infektioner fra denne tand

  • Mulige risici og bivirkninger

    Almindelige og alvorlige, med enkle ord. Én pr. linje.

    For eksempel: Smerte og hævelse i flere dage Blødning Infektion i tandhulen Midlertidig eller, sjældent, varig følelsesløshed i læbe eller tunge

  • Andre muligheder, herunder at gøre ingenting

    For eksempel: Behandle infektionen med antibiotika, som kan vende tilbage Holde øje med tanden Ingen behandling: infektionen og smerterne vender sandsynligvis tilbage

  • Efterbehandling og hvem man ringer til (valgfrit)valgfrit

    For eksempel: Skyl ikke munden i 24 timer. Ring på 020 7946 0000, hvis blødningen eller smerten forværres, eller ring til alarmnummeret i en nødsituation.

  • Pris, hvis der er en (valgfrit)valgfrit

    For eksempel: 180 GBP

  • Tolk eller hjælper (valgfrit)valgfrit

    For eksempel: Telefontolk, arabisk

  • Hvem der forklarede dette for patienten

    Navn, rolle og hvordan det blev forklaret.

    For eksempel: Tandlæge Sana Malik, personligt på besøgsdagen

  • Evne til at træffe beslutning

    Vær ærlig. Hvis du er i tvivl, så søg rådgivning, før du behandler.

    For eksempel: Patienten forstod oplysningerne og var i stand til selv at træffe beslutningen.

  • Repræsentantens navn og relation (valgfrit)valgfrit

    Kun hvis en anden giver samtykke: navn og hvorfor vedkommende må beslutte (forælder, værge eller andet).

    For eksempel: Ikke relevant

  • Hvem giver samtykke

    For eksempel: Patienten

Drift og kvalitet

Indhold

Delene i dette dokument, i rækkefølge.

  1. 11. Behandlingen
  2. 22. Fordele
  3. 33. Risici og bivirkninger
  4. 44. Andre muligheder
  5. 55. Efter behandlingen
  6. 66. Dine rettigheder
  7. 77. Hvem der forklarede dette, og evnen til at træffe beslutning
  8. 88. Samtykke

Skabeloner

Sådan fungerer det

  1. 01

    Udfyld

    Skriv dine oplysninger i formularen. Dokumentet udfylder sig selv, mens du skriver. Klik på en tom plads for at springe til det tilhørende felt.

  2. 02

    Kontrollér

    Læs det igennem. Felter, du ikke har udfyldt, forbliver markerede, så intet sendes afsted halvfærdigt.

  3. 03

    Download

    Gem det som et Word-dokument for at redigere videre, eller som PDF for at sende eller printe.

Gør det til dit med AI

Åbn det i chatten, og bed om ændringer: kortere, mere bestemt, en anden situation, et andet sprog.

Tilpas det med nerix

Drift og kvalitet

Spørgsmål, som folk stiller

Hvilke oplysninger beder denne skabelon om?

Formularen beder om 17 oplysninger, begyndende med Klinik eller praksis, Patientens navn, Fødselsdato, Behandler, der giver behandlingen, Behandling eller indgreb. 5 flere er valgfrie.

Kan jeg downloade denne skabelon som Word eller PDF?

Ja. Når du har udfyldt formularen, kan du gemme den som et Word-dokument for at fortsætte redigeringen, eller som en PDF for at sende eller printe den. Det er gratis og kræver ingen konto.

Bliver det, jeg skriver, sendt nogen steder hen?

Nej. Det, du skriver, bliver i din browser, mens du udfylder dokumentet. Det sendes kun til nerix, hvis du vælger at åbne skabelonen i chatten.

Hvad skal jeg kontrollere, før jeg bruger denne skabelon?

Dette er en skabelon, ikke juridisk eller medicinsk rådgivning. Reglerne om samtykke, hvem der kan give det (børn, personer der ikke selv kan træffe beslutninger) og hvad der skal forklares, varierer fra land til land og fra behandling til behandling. Samtykke er en samtale, ikke blot en underskrift: lad en kvalificeret person forklare og tjek de lokale krav.

Er disse driftsskabeloner gratis?

De fleste. Udfyld og download dem gratis som Word eller PDF uden konto. Nogle få længere dokumenter er premium: gratis at udfylde, betalt én gang for at downloade og mærket med deres pris.

Opfylder de en standard som ISO 9001?

De er et praktisk udgangspunkt og certificerer ingenting. Standarder og sikkerhedslove varierer efter branche og land, så tjek, hvad der gælder for dig.

Hvem skal godkende en procedure?

Den, der ejer processen, og en leder, der kan godkende den. Procedureskabelonen har felter til begge og til datoen for gennemgang.

Skabeloner

Se alle Drift og kvalitet-skabeloner

Skabeloner

Flere typer dokumenter

Hver kategori har sin egen side, så du kan se alle dens skabeloner på én gang.

Brug det i nerix

Læs mere