Toestemmingsformulier patiënt
Praktijk: Tandartspraktijk Rivierzicht
Patiënt: Hannah Brooks
Geboortedatum: 4 juli 1988
Patiëntnummer: P-20871
Behandelaar: Dr. Sana Malik, tandarts
Datum: 7 november 2026
1. De behandeling
Verwijdering van de verstandskies linksonder onder plaatselijke verdoving
Waarom ze wordt aanbevolen:
De kies is aangetast en heeft drie keer een ontsteking veroorzaakt. Verwijdering zou de pijn en ontsteking moeten stoppen.
2. Voordelen
Verlichting van pijn en zwelling
Geen ontstekingen meer door deze kies
3. Risico's en bijwerkingen
Pijn en zwelling gedurende enkele dagen
Bloeding
Ontsteking van de tandkas
Tijdelijke of, zelden, blijvende gevoelloosheid van lip of tong
4. Andere mogelijkheden
De ontsteking behandelen met antibiotica, die kan terugkomen
De kies in de gaten houden
Geen behandeling: ontsteking en pijn komen waarschijnlijk terug
5. Na de behandeling
24 uur niet spoelen. Bel 020 7946 0000 als bloeding of pijn erger wordt, of bel bij nood het alarmnummer.
Kosten: 180 GBP
6. Uw rechten
- U kunt elke vraag stellen en de tijd nemen om te beslissen.
- U kunt nee zeggen, of op elk moment voor of tijdens de behandeling van gedachten veranderen, door dit aan de behandelaar of een ander lid van het team te zeggen. Als u uw toestemming intrekt, belet dat niet dat u zorg krijgt.
- U kunt om een second opinion vragen.
- Uw gezondheidsgegevens blijven vertrouwelijk en worden alleen gedeeld voor zover de wet dat toestaat.
Taalhulp: Telefonische tolk, Arabisch
7. Wie dit heeft uitgelegd, en wilsbekwaamheid
Uitgelegd door: Dr. Sana Malik, tandarts, persoonlijk op de dag van het bezoek
Wilsbekwaamheid: De patiënt begreep de informatie en kon zelf beslissen.
Vertegenwoordiger, indien van toepassing: Niet van toepassing
8. Toestemming
Ik bevestig dat:
- de behandeling, de voordelen, risico's en andere mogelijkheden, waaronder het niet behandelen, mij zijn uitgelegd op een manier die ik begrijp, in een taal die ik begrijp;
- ik de kans had om vragen te stellen en mijn vragen zijn beantwoord;
- ik instem met de bovenstaande behandeling, en begrijp dat die kan moeten veranderen als er iets onverwachts gebeurt, en dat de behandelaar dit, waar mogelijk, zal uitleggen.
Toestemming gegeven door: De patiënt
Naam: ______________________ Relatie, als het niet de patiënt is: ______________
Handtekening: ______________________ Datum: ______________
Behandelaar: Dr. Sana Malik, tandarts
Ik heb het bovenstaande uitgelegd aan de persoon die ondertekent. Ik meen dat die het heeft begrepen en vrijwillig heeft ingestemd. Dit formulier ondersteunt het gesprek over de behandeling en komt daar niet voor in de plaats.
Handtekening: ______________________ Datum: ______________
Tolk of helper, indien er een is ingezet:
Naam: ______________________ Handtekening: ______________________ Datum: ______________