Siirry sisältöön
Aloita ilmaiseksi

Potilaan suostumuslomake

Kirjaa, että potilaalle on kerrottu hoidosta, sen riskeistä ja vaihtoehdoista ja hän on suostunut vapaasti.

Täytä ja esikatsele

Potilaan suostumuslomake

Vastaanotto: Jokirannan perhehammaslääkäri
Potilas: Hannah Brooks
Syntymäaika: 4. heinäkuuta 1988
Potilasnumero: P-20871
Hoitaja: Hammaslääkäri Sana Malik
Päivämäärä: 7. marraskuuta 2026

1. Hoito

Alavasemman viisaudenhampaan poisto paikallispuudutuksessa

Miksi sitä suositellaan:

Hammas on reikiintynyt ja on aiheuttanut tulehduksen kolme kertaa. Sen poiston pitäisi lopettaa kipu ja tulehdus.

2. Hyödyt

Kivun ja turvotuksen lievittyminen
Ei enää tulehduksia tästä hampaasta

3. Riskit ja sivuvaikutukset

Kipua ja turvotusta useita päiviä
Verenvuoto
Hammaskuopan tulehdus
Huulen tai kielen tilapäinen tai harvoin pysyvä puutuminen

4. Muut vaihtoehdot

Hoitaa tulehdus antibiooteilla, joka voi palata
Seurata hammasta
Ei hoitoa: tulehdus ja kipu palaavat todennäköisesti

5. Hoidon jälkeen

Älä huuhtele suuta 24 tuntiin. Soita numeroon 020 7946 0000, jos verenvuoto tai kipu pahenee, tai hätätilanteessa soita hätänumeroon.

Kustannus: 180 GBP

6. Oikeutesi

  • Voit esittää mitä tahansa kysymyksiä ja ottaa aikaa päätökseen.
  • Voit kieltäytyä tai muuttaa mielesi milloin tahansa ennen hoitoa tai sen aikana kertomalla siitä hoitajalle tai kenelle tahansa tiimin jäsenelle. Suostumuksen peruuttaminen ei estä sinua saamasta hoitoa.
  • Voit pyytää toisen lääkärin arvion.
  • Terveystietosi pidetään yksityisinä ja niitä jaetaan vain lain sallimalla tavalla.

Kieliapu: Puhelintulkki, arabia

7. Kuka selitti tämän, ja päätöksentekokyky

Selittäjä: Hammaslääkäri Sana Malik, henkilökohtaisesti käyntipäivänä

Päätöksentekokyky: Potilas ymmärsi tiedot ja pystyi päättämään itse.

Edustaja, jos on: Ei sovellettavissa

8. Suostumus

Vahvistan, että:

  • hoito, sen hyödyt, riskit ja muut vaihtoehdot, hoitamatta jättäminen mukaan lukien, on selitetty minulle tavalla, jonka ymmärrän, kielellä, jota ymmärrän;
  • minulla oli mahdollisuus esittää kysymyksiä ja kysymyksiini vastattiin;
  • suostun yllä olevaan hoitoon ja ymmärrän, että sitä voi joutua muuttamaan, jos tapahtuu jotain odottamatonta, ja että hoitaja selittää tämän, jos voi.

Suostumuksen antaa: Potilas

Nimi: ______________________ Suhde, jos ei potilas: ______________

Allekirjoitus: ______________________ Päivämäärä: ______________

Hoitaja: Hammaslääkäri Sana Malik

Olen selittänyt edellä olevan allekirjoittajalle. Uskon, että hän ymmärsi sen ja suostui vapaasti. Tämä lomake tukee hoitoa koskevaa keskustelua eikä korvaa sitä.

Allekirjoitus: ______________________ Päivämäärä: ______________

Tulkki tai avustaja, jos sellaista käytettiin:

Nimi: ______________________ Allekirjoitus: ______________________ Päivämäärä: ______________

Mallit ovat huolellinen lähtökohta, eivät oikeudellista neuvontaa. Kun laki on ratkaiseva, tarkista, mitä sinun sijainnissasi sovelletaan.

Toiminta ja laatu

Mihin tämä pohja on tarkoitettu

Potilaan suostumuslomake hoitoon tai toimenpiteeseen: mistä on kyse, hyödyt, riskit, vaihtoehdot, oikeus kieltäytyä ja allekirjoitukset. Täytä verkossa.

Voit täyttää sen ilmaiseksi verkossa, se ei vaadi tiliä, ja sen voi ladata Word-asiakirjana tai PDF-tiedostona. Näytä kaikki Toiminta ja laatu-mallit

Toiminta ja laatu

Täytettävät tiedot

Lomake kysyy 17 tietoa. Asiakirja täyttyy itsestään sitä mukaa, kun kirjoitat.

  • Vastaanotto tai klinikka

    Esimerkiksi: Jokirannan perhehammaslääkäri

  • Potilaan nimi

    Esimerkiksi: Hannah Brooks

  • Syntymäaika

    Esimerkiksi: 4. heinäkuuta 1988

  • Potilasnumero (valinnainen)valinnainen

    Esimerkiksi: P-20871

  • Hoidon antava hoitaja

    Esimerkiksi: Hammaslääkäri Sana Malik

  • Hoito tai toimenpide

    Esimerkiksi: Alavasemman viisaudenhampaan poisto paikallispuudutuksessa

  • Miksi sitä suositellaan

    Esimerkiksi: Hammas on reikiintynyt ja on aiheuttanut tulehduksen kolme kertaa. Sen poiston pitäisi lopettaa kipu ja tulehdus.

  • Odotetut hyödyt

    Esimerkiksi: Kivun ja turvotuksen lievittyminen Ei enää tulehduksia tästä hampaasta

  • Mahdolliset riskit ja sivuvaikutukset

    Yleiset ja vakavat, selkeästi sanottuna. Yksi riville.

    Esimerkiksi: Kipua ja turvotusta useita päiviä Verenvuoto Hammaskuopan tulehdus Huulen tai kielen tilapäinen tai harvoin pysyvä puutuminen

  • Muut vaihtoehdot, myös ei mitään tekemistä

    Esimerkiksi: Hoitaa tulehdus antibiooteilla, joka voi palata Seurata hammasta Ei hoitoa: tulehdus ja kipu palaavat todennäköisesti

  • Jälkihoito ja kenelle soittaa (valinnainen)valinnainen

    Esimerkiksi: Älä huuhtele suuta 24 tuntiin. Soita numeroon 020 7946 0000, jos verenvuoto tai kipu pahenee, tai hätätilanteessa soita hätänumeroon.

  • Kustannus, jos on (valinnainen)valinnainen

    Esimerkiksi: 180 GBP

  • Tulkki tai avustaja (valinnainen)valinnainen

    Esimerkiksi: Puhelintulkki, arabia

  • Kuka selitti tämän potilaalle

    Nimi, tehtävä ja miten asia selitettiin.

    Esimerkiksi: Hammaslääkäri Sana Malik, henkilökohtaisesti käyntipäivänä

  • Päätöksentekokyky

    Ole rehellinen. Jos olet epävarma, hanki neuvoja ennen hoidon antamista.

    Esimerkiksi: Potilas ymmärsi tiedot ja pystyi päättämään itse.

  • Edustajan nimi ja suhde potilaaseen (valinnainen)valinnainen

    Vain jos joku muu antaa suostumuksen: nimi ja syy, miksi hän saa päättää (vanhempi, huoltaja, muu).

    Esimerkiksi: Ei sovellettavissa

  • Kuka antaa suostumuksen

    Esimerkiksi: Potilas

Toiminta ja laatu

Sisältö

Asiakirjan osat järjestyksessä.

  1. 11. Hoito
  2. 22. Hyödyt
  3. 33. Riskit ja sivuvaikutukset
  4. 44. Muut vaihtoehdot
  5. 55. Hoidon jälkeen
  6. 66. Oikeutesi
  7. 77. Kuka selitti tämän, ja päätöksentekokyky
  8. 88. Suostumus

Mallit

Näin se toimii

  1. 01

    Täytä

    Kirjoita tietosi lomakkeeseen. Asiakirja täyttyy itsestään kirjoittaessasi. Napsauta mitä tahansa aukkoa, niin siirryt sen kenttään.

  2. 02

    Tarkista

    Lue se läpi. Täyttämättömät aukot pysyvät merkittyinä, jotta mitään ei lähetetä puolivalmiina.

  3. 03

    Lataa

    Tallenna se Word-asiakirjana, jos haluat muokata sitä lisää, tai PDF-tiedostona lähetettäväksi tai tulostettavaksi.

Tee siitä omanlaisesi tekoälyn avulla

Avaa se keskustelussa ja pyydä muutoksia: lyhyempi, napakampi, toinen tilanne, toinen kieli.

Mukauta se nerixillä

Toiminta ja laatu

Usein kysytyt kysymykset

Mitä tietoja tämä pohja pyytää?

Lomake pyytää 17 tietoa, ensimmäisenä Vastaanotto tai klinikka, Potilaan nimi, Syntymäaika, Hoidon antava hoitaja, Hoito tai toimenpide. 5 muuta tietoa on valinnaista.

Voinko ladata tämän pohjan Word- tai PDF-tiedostona?

Kyllä. Kun olet täyttänyt lomakkeen, tallenna se Word-asiakirjaksi, jos haluat jatkaa muokkausta, tai PDF-tiedostoksi lähetettäväksi tai tulostettavaksi. Se on maksuton eikä vaadi tiliä.

Lähetetäänkö kirjoittamani tiedot jonnekin?

Ei. Kirjoittamasi tiedot pysyvät selaimessasi, kun täytät asiakirjaa. Ne menevät nerixille vain, jos valitset mallipohjan avaamisen chatissa.

Mitä minun pitäisi tarkistaa ennen kuin käytän tätä pohjaa?

Tämä on pohja, ei oikeudellista eikä lääketieteellistä neuvontaa. Suostumusta, sen antajaa (lapset, ihmiset, jotka eivät voi päättää itse) ja sitä, mitä on selitettävä, koskevat säännöt vaihtelevat maittain ja hoidoittain. Suostumus on keskustelu, ei pelkkä allekirjoitus: pyydä pätevää henkilöä selittämään ja tarkista paikalliset vaatimukset.

Ovatko nämä toimintapohjat ilmaisia?

Useimmat ovat. Täytä ja lataa ne ilmaiseksi Word- tai PDF-muodossa ilman tiliä. Muutama pidempi asiakirja on premium: ilmainen täyttää, kertamaksu latauksesta ja hinta merkitty.

Täyttävätkö ne standardin, kuten ISO 9001?

Ne ovat käytännöllinen lähtökohta eivätkä todista mitään. Standardit ja turvallisuuslait vaihtelevat toimialan ja maan mukaan, joten tarkista, mikä koskee sinua.

Kuka hyväksyy työohjeen?

Prosessin omistaja ja esihenkilö, joka voi hyväksyä sen. Ohjepohjassa on kentät molemmille ja tarkistuspäivälle.

Mallit

Näytä kaikki Toiminta ja laatu-mallit

Mallit

Lisää asiakirjatyyppejä

Jokaisella kategorialla on oma sivunsa, joten näet kaikki sen mallit kerralla.

Käytä nerixissä

Lue lisää