نموذج موافقة المريض
العيادة: عيادة ضفة النهر لطب أسنان العائلة
المريض: هانا بروكس
تاريخ الميلاد: 4 يوليو 1988
رقم المريض: P-20871
الطبيب المعالج: الدكتورة سناء مالك، طبيبة أسنان
التاريخ: 7 نوفمبر 2026
1. العلاج
خلع ضرس العقل السفلي الأيسر تحت التخدير الموضعي
سبب التوصية به:
الضرس متسوّس وتسبب في التهاب ثلاث مرات. خلعه يفترض أن يوقف الألم والالتهاب.
2. الفوائد
تخفيف الألم والتورم
عدم تكرار الالتهاب من هذا الضرس
3. المخاطر والآثار الجانبية
ألم وتورم لعدة أيام
نزيف
التهاب تجويف الضرس
خدر مؤقت، أو نادرًا دائم، في الشفة أو اللسان
4. خيارات أخرى
علاج الالتهاب بالمضادات الحيوية، وقد يعود
مراقبة الضرس
بلا علاج: من المرجح أن يعود الالتهاب والألم
5. بعد العلاج
لا تتمضمض لمدة 24 ساعة. اتصل بالرقم 020 7946 0000 إذا ازداد النزيف أو الألم، وفي الطوارئ اتصل برقم الطوارئ.
التكلفة: 180 جنيهًا إسترلينيًا
6. حقوقك
- يمكنك طرح أي سؤال وأخذ الوقت الكافي لاتخاذ القرار.
- يمكنك الرفض، أو تغيير رأيك في أي وقت قبل العلاج أو أثناءه، بإبلاغ الطبيب أو أي عضو في الفريق. ولن يمنعك سحب الموافقة من تلقي الرعاية.
- يمكنك طلب رأي طبي ثانٍ.
- تُحفظ معلوماتك الصحية سرية ولا تُشارَك إلا بما يسمح به القانون.
المساعدة اللغوية: مترجم هاتفي، عربي
7. من شرح هذا، والقدرة على اتخاذ القرار
شرح ذلك: الدكتورة سناء مالك، طبيبة أسنان، شخصيا يوم الزيارة
القدرة على اتخاذ القرار: فهم المريض المعلومات وكان قادرا على اتخاذ القرار بنفسه.
الممثل، إن وُجد: لا ينطبق
8. الموافقة
أؤكد ما يلي:
- شُرح لي العلاج وفوائده ومخاطره والخيارات الأخرى، بما فيها عدم تلقي أي علاج، بطريقة أفهمها وبلغة أفهمها؛
- أتيحت لي فرصة طرح الأسئلة وأُجيب عن أسئلتي؛
- أوافق على العلاج المذكور أعلاه، وأفهم أنه قد يحتاج إلى التغيير إذا حدث شيء غير متوقع، وأن الطبيب سيشرح لي ذلك حيثما استطاع.
أعطى الموافقة: المريض
الاسم: ______________________ الصلة، إن لم يكن المريض: ______________
التوقيع: ______________________ التاريخ: ______________
الطبيب المعالج: الدكتورة سناء مالك، طبيبة أسنان
شرحتُ ما سبق للشخص الموقّع. وأعتقد أنه فهمه ووافق بحرية. يدعم هذا النموذج الحوار حول العلاج ولا يحل محله.
التوقيع: ______________________ التاريخ: ______________
المترجم أو المساعد، إن وُجد:
الاسم: ______________________ التوقيع: ______________________ التاريخ: ______________