Formularz zgody pacjenta
Gabinet: Rodzinna Stomatologia Nadrzeczna
Pacjent: Anna Brooks
Data urodzenia: 4 lipca 1988
Numer pacjenta: P-20871
Lekarz lub specjalista: dr Sana Malik, dentystka
Data: 7 listopada 2026
1. Leczenie
Usunięcie dolnej lewej ósemki w znieczuleniu miejscowym
Dlaczego jest zalecane:
Ząb jest zepsuty i trzykrotnie spowodował zakażenie. Jego usunięcie powinno zatrzymać ból i zakażenie.
2. Korzyści
Ustąpienie bólu i obrzęku
Koniec zakażeń od tego zęba
3. Ryzyko i skutki uboczne
Ból i obrzęk przez kilka dni
Krwawienie
Zakażenie zębodołu
Przejściowe lub, rzadko, trwałe drętwienie wargi lub języka
4. Inne możliwości
Leczenie zakażenia antybiotykami, które może nawrócić
Obserwacja zęba
Brak leczenia: zakażenie i ból prawdopodobnie wrócą
5. Po leczeniu
Nie płucz ust przez 24 godziny. Zadzwoń pod numer 22 794 60 00, jeśli krwawienie lub ból się nasilą, a w nagłym wypadku zadzwoń pod numer alarmowy.
Koszt: 180 GBP
6. Twoje prawa
- Możesz zadawać dowolne pytania i wziąć czas na decyzję.
- Możesz odmówić albo zmienić zdanie w każdej chwili przed leczeniem lub w jego trakcie, informując lekarza lub specjalistę albo dowolnego członka zespołu. Wycofanie zgody nie pozbawi Cię opieki.
- Możesz poprosić o drugą opinię.
- Twoje dane o zdrowiu są poufne i udostępniane tylko w zakresie dozwolonym przez prawo.
Pomoc językowa: Tłumacz telefoniczny, arabski
7. Kto to wyjaśnił i zdolność do podjęcia decyzji
Wyjaśnił(a): dr Sana Malik, dentystka, osobiście w dniu wizyty
Zdolność do podjęcia decyzji: Pacjent zrozumiał informacje i był w stanie samodzielnie podjąć decyzję.
Przedstawiciel, jeśli dotyczy: Nie dotyczy
8. Zgoda
Potwierdzam, że:
- leczenie, jego korzyści, ryzyko i inne możliwości, w tym rezygnacja z leczenia, zostały mi wyjaśnione w sposób dla mnie zrozumiały, w języku, który rozumiem;
- miałem/am możliwość zadawania pytań i otrzymałem/am na nie odpowiedzi;
- zgadzam się na powyższe leczenie i rozumiem, że może ono wymagać zmiany, jeśli wydarzy się coś nieoczekiwanego, a lekarz lub specjalista wyjaśni to, jeśli będzie mógł.
Zgody udziela: Pacjent
Imię i nazwisko: ______________________ Stopień pokrewieństwa, jeśli nie pacjent: ______________
Podpis: ______________________ Data: ______________
Lekarz lub specjalista: dr Sana Malik, dentystka
Wyjaśniłem/am powyższe osobie podpisującej. Uważam, że zrozumiała to i wyraziła zgodę dobrowolnie. Ten formularz wspiera rozmowę o leczeniu i jej nie zastępuje.
Podpis: ______________________ Data: ______________
Tłumacz lub pomocnik, jeśli z niego korzystano:
Imię i nazwisko: ______________________ Podpis: ______________________ Data: ______________