Informovaný souhlas pacienta
Ordinace: Rodinná zubní péče u řeky
Pacient: Hana Brooksová
Datum narození: 4. července 1988
Číslo pacienta: P-20871
Ošetřující: MUDr. Sana Malik, zubařka
Datum: 7. listopadu 2026
1. Léčba
Vytažení dolního levého zubu moudrosti v místním znecitlivění
Proč se doporučuje:
Zub je poškozený kazem a třikrát způsobil zánět. Jeho odstranění by mělo zastavit bolest a zánět.
2. Přínosy
Úleva od bolesti a otoku
Žádné další záněty z tohoto zubu
3. Rizika a vedlejší účinky
Bolest a otok několik dní
Krvácení
Zánět zubní jamky
Dočasná nebo vzácně trvalá necitlivost rtu nebo jazyka
4. Jiné možnosti
Léčba zánětu antibiotiky, který se může vrátit
Sledování zubu
Žádná léčba: zánět a bolest se pravděpodobně vrátí
5. Po léčbě
24 hodin si nevyplachujte ústa. Zavolejte na číslo 020 7946 0000, pokud se krvácení nebo bolest zhorší, a v naléhavém případě volejte tísňovou linku.
Cena: 180 GBP
6. Vaše práva
- Můžete se ptát na cokoli a vzít si čas na rozhodnutí.
- Můžete odmítnout nebo změnit názor kdykoli před léčbou nebo během ní. Péče vám tím nebude odepřena.
- Můžete požádat o druhý názor.
- Vaše zdravotní údaje zůstávají důvěrné a sdílejí se jen v rozsahu, který dovoluje zákon.
Jazyková pomoc: Telefonní tlumočník, arabština
7. Kdo to vysvětlil a schopnost rozhodnout se
Vysvětlil(a): MUDr. Sana Malik, zubařka, osobně v den návštěvy
Schopnost rozhodnout se: Pacient informacím porozuměl a byl schopen se sám rozhodnout.
Zástupce, pokud existuje: Nehodí se
8. Souhlas
Potvrzuji, že:
- léčba, její přínosy, rizika a jiné možnosti, včetně toho nepodstoupit žádnou léčbu, mi byly vysvětleny způsobem, kterému rozumím, v jazyce, kterému rozumím;
- jsem měl(a) možnost klást otázky a mé otázky byly zodpovězeny;
- s výše uvedenou léčbou souhlasím a chápu, že se může změnit, pokud nastane něco nečekaného, a že mi to ošetřující, pokud to půjde, vysvětlí.
Souhlas uděluje: Pacient
Jméno: ______________________ Vztah, není-li to pacient: ______________
Podpis: ______________________ Datum: ______________
Ošetřující: MUDr. Sana Malik, zubařka
Výše uvedené jsem podepisující osobě vysvětlil(a). Domnívám se, že tomu porozuměla a souhlasila svobodně. Tento formulář podporuje rozhovor o léčbě a nenahrazuje jej.
Podpis: ______________________ Datum: ______________
Tlumočník nebo pomocník, byl-li využit:
Jméno: ______________________ Podpis: ______________________ Datum: ______________