Hasta Onam Formu
Muayenehane: Nehir Kıyısı Aile Diş Kliniği
Hasta: Hannah Brooks
Doğum tarihi: 4 Temmuz 1988
Hasta numarası: P-20871
Sağlık çalışanı: Dr. Sana Malik, diş hekimi
Tarih: 7 Kasım 2026
1. Tedavi
Sol alt yirmi yaş dişinin lokal anestezi altında çekilmesi
Neden öneriliyor:
Diş çürük ve üç kez enfeksiyona neden oldu. Çekilmesi ağrıyı ve enfeksiyonu durdurmalıdır.
2. Yararlar
Ağrı ve şişliğin azalması
Bu dişten kaynaklanan enfeksiyonun bitmesi
3. Riskler ve yan etkiler
Birkaç gün süren ağrı ve şişlik
Kanama
Diş yuvasında enfeksiyon
Dudakta veya dilde geçici ya da nadiren kalıcı uyuşma
4. Diğer seçenekler
Enfeksiyonu antibiyotikle tedavi etmek, geri gelebilir
Dişi izlemek
Tedavi yok: enfeksiyon ve ağrının geri gelmesi olasıdır
5. Tedaviden sonra
24 saat ağzınızı çalkalamayın. Kanama veya ağrı artarsa 020 7946 0000 numarasını arayın, acil durumda ise acil servis numarasını arayın.
Maliyet: 180 GBP
6. Haklarınız
- Her soruyu sorabilir ve karar vermek için zaman alabilirsiniz.
- Hayır diyebilir veya tedaviden önce ya da tedavi sırasında her an, sağlık çalışanına ya da ekipteki herhangi birine söyleyerek fikrinizi değiştirebilirsiniz. Onamı geri çekmek, bakım almanızı engellemez.
- İkinci bir görüş isteyebilirsiniz.
- Sağlık bilgileriniz gizli tutulur ve yalnızca yasanın izin verdiği ölçüde paylaşılır.
Dil desteği: Telefonla tercüman, Arapça
7. Bunu kimin açıkladığı ve karar verme yeteneği
Açıklayan: Diş hekimi Dr. Sana Malik, ziyaret günü yüz yüze
Karar verme yeteneği: Hasta bilgileri anladı ve kendi adına karar verebildi.
Temsilci, varsa: Uygulanamaz
8. Onam
Şunları onaylıyorum:
- Tedavi, yararları, riskleri ve hiç tedavi olmamak dahil diğer seçenekler bana anladığım şekilde, anladığım bir dilde açıklandı;
- Soru sorma fırsatım oldu ve sorularım yanıtlandı;
- Yukarıdaki tedaviyi kabul ediyorum; beklenmedik bir şey olursa değişmesi gerekebileceğini ve sağlık çalışanının bunu mümkün olduğunda bana açıklayacağını anlıyorum.
Onamı veren: Hasta
Ad: ______________________ Hasta değilse yakınlığı: ______________
İmza: ______________________ Tarih: ______________
Sağlık çalışanı: Dr. Sana Malik, diş hekimi
Yukarıdakileri imzalayan kişiye açıkladım. Anladığına ve özgürce kabul ettiğine inanıyorum. Bu form, tedaviye ilişkin görüşmeyi destekler, onun yerini tutmaz.
İmza: ______________________ Tarih: ______________
Tercüman veya yardımcı, varsa:
Ad: ______________________ İmza: ______________________ Tarih: ______________