Formulaire de consentement du patient

Le remplissage en ligne est gratuit, ne nécessite aucun compte et le document se télécharge au format Word ou PDF. Voir tous les modèles de Opérations et qualité

• Cabinet ou clinique

  Par exemple : Cabinet Dentaire Familial des Berges

• Nom du patient

  Par exemple : Hannah Brooks

• Date de naissance

  Par exemple : 4 juillet 1988

• Numéro de patient (facultatif)facultatif

  Par exemple : P-20871

• Soignant qui réalise le traitement

  Par exemple : Dre Sana Malik, dentiste

• Traitement ou intervention

  Par exemple : Extraction de la dent de sagesse inférieure gauche sous anesthésie locale

• Pourquoi il est recommandé

  Par exemple : La dent est cariée et a causé une infection à trois reprises. Son extraction devrait faire cesser la douleur et l'infection.

• Bénéfices attendus

  Par exemple : Soulagement de la douleur et du gonflement Plus d'infection due à cette dent

• Risques et effets secondaires possibles

  Les risques courants et les graves, en mots simples. Un par ligne.

  Par exemple : Douleur et gonflement pendant plusieurs jours Saignement Infection de l'alvéole Engourdissement temporaire ou, rarement, durable de la lèvre ou de la langue

• Autres options, y compris ne rien faire

  Par exemple : Traiter l'infection avec des antibiotiques, elle peut revenir Surveiller la dent Aucun traitement : l'infection et la douleur risquent de revenir

• Soins après le traitement et qui appeler (facultatif)facultatif

  Par exemple : Ne vous rincez pas la bouche pendant 24 heures. Appelez le 020 7946 0000 si le saignement ou la douleur s'aggrave, ou en cas d'urgence, appelez le numéro d'urgence.

• Coût, le cas échéant (facultatif)facultatif

  Par exemple : 180 GBP

• Interprète ou aide (facultatif)facultatif

  Par exemple : Interprète par téléphone, arabe

• Qui a donné les explications au patient

  Nom, fonction et manière dont les explications ont été données.

  Par exemple : Dre Sana Malik, dentiste, en personne le jour de la consultation

• Capacité à décider

  Soyez honnête. En cas de doute, demandez conseil avant de soigner.

  Par exemple : Le patient a compris les informations et a pu décider par lui-même.

• Nom du représentant et lien avec le patient (facultatif)facultatif

  Seulement si quelqu'un d'autre consent : nom et raison pour laquelle cette personne peut décider (parent, tuteur, autre).

  Par exemple : Sans objet

• Qui donne le consentement

  Par exemple : Le patient

1. 11. Le traitement
2. 22. Bénéfices
3. 33. Risques et effets secondaires
4. 44. Autres options
5. 55. Après le traitement
6. 66. Vos droits
7. 77. Qui a donné les explications, et capacité à décider
8. 88. Consentement

1. 01

   Remplir

   Saisissez vos informations dans le formulaire. Le document se remplit au fur et à mesure ; cliquez sur un espace à remplir pour accéder à son champ.

2. 02

   Vérifier

   Relisez-le. Les espaces non remplis restent signalés, pour qu'aucun document ne soit envoyé à moitié terminé.

3. 03

   Télécharger

   Enregistrez-le en document Word pour le modifier, ou en PDF pour l'envoyer ou l'imprimer.

Quelles informations ce modèle demande-t-il ?

Le formulaire demande 17 informations, à commencer par Cabinet ou clinique, Nom du patient, Date de naissance, Soignant qui réalise le traitement, Traitement ou intervention. 5 autres sont facultatives.

Puis-je télécharger ce modèle au format Word ou PDF ?

Oui. Une fois le formulaire rempli, enregistrez-le au format Word pour continuer à le modifier, ou au format PDF pour l’envoyer ou l’imprimer. C’est gratuit et aucun compte n’est nécessaire.

Ce que je saisis est-il envoyé quelque part ?

Non. Ce que vous saisissez reste dans votre navigateur pendant que vous remplissez le document. Cela n’est transmis à nerix que si vous choisissez d’ouvrir le modèle dans le chat.

Que dois-je vérifier avant d’utiliser ce modèle ?

Ceci est un modèle, pas un conseil juridique ni médical. Les règles sur le consentement, sur qui peut le donner (enfants, personnes qui ne peuvent décider seules) et sur ce qu'il faut expliquer varient selon le pays et le traitement. Le consentement est une conversation, pas seulement une signature : faites expliquer par une personne qualifiée et vérifiez les exigences locales.

Ces modèles d'opérations sont-ils gratuits ?

La plupart. Remplissez-les et téléchargez-les gratuitement en Word ou en PDF, sans compte. Quelques documents plus longs sont premium : gratuits à remplir, payés une fois pour le téléchargement, et marqués de leur prix.

Respectent-ils une norme comme ISO 9001 ?

Ils sont un point de départ pratique et ne certifient rien. Les normes et les lois de sécurité varient selon le secteur et le pays : vérifiez ce qui vous concerne.

Qui doit approuver une procédure ?

La personne responsable du processus et un responsable qui peut l'autoriser. Le modèle de procédure a des champs pour les deux et pour la date de révision.

• Registre des allergènes et de la sécurité alimentaireUne page pour la cuisine : allergènes par plat, contrôles quotidiens des températures et du nettoyage, et ce qui a été fait en cas de problème.Opérations et qualité
• Formulaire de remise et de restitution de matérielConsigner le matériel remis à une personne et restitué plus tard, avec son état et les signatures.Opérations et qualité
• Registre des actifsRecensez ce que l'entreprise possède : chaque actif, qui l'a, où il se trouve, ce qu'il vaut et son état.Opérations et qualité
• Plan de continuité d'activitéPrévoyez comment maintenir les activités critiques en cas d'incendie, de panne, de défaillance d'un fournisseur ou de perte de personnel.Opérations et qualitéPremium, 4,99 €
• Plan de capacitéDéterminez si vous pouvez répondre à la demande future : usage actuel, croissance prévue, écarts, options et décisions à prendre.Opérations et qualité
• Registre de présenceConsigner les présences pour un cours ou une séance, avec les noms des retardataires et des absents et la raison.Opérations et qualité

Voir tous les modèles de Opérations et qualité