Einwilligungserklärung für Patienten
Praxis: Zahnarztpraxis am Flussufer
Patient/in: Hannah Brooks
Geburtsdatum: 4. Juli 1988
Patientennummer: P-20871
Behandelnde Person: Dr. Sana Malik, Zahnärztin
Datum: 7. November 2026
1. Die Behandlung
Entfernung des Weisheitszahns unten links unter örtlicher Betäubung
Warum sie empfohlen wird:
Der Zahn ist kariös und hat dreimal eine Entzündung verursacht. Seine Entfernung sollte Schmerzen und Entzündung beenden.
2. Nutzen
Linderung von Schmerzen und Schwellung
Keine weiteren Entzündungen durch diesen Zahn
3. Risiken und Nebenwirkungen
Schmerzen und Schwellung für mehrere Tage
Blutung
Entzündung der Zahnfachwunde
Vorübergehende oder, selten, bleibende Taubheit von Lippe oder Zunge
4. Andere Möglichkeiten
Die Entzündung mit Antibiotika behandeln, sie kann wiederkommen
Den Zahn beobachten
Keine Behandlung: Entzündung und Schmerzen kehren wahrscheinlich zurück
5. Nach der Behandlung
24 Stunden nicht spülen. Rufen Sie 020 7946 0000 an, wenn Blutung oder Schmerzen schlimmer werden, oder wählen Sie im Notfall den Notruf.
Kosten: 180 GBP
6. Ihre Rechte
- Sie können jede Frage stellen und sich Zeit für die Entscheidung nehmen.
- Sie können Nein sagen oder Ihre Meinung jederzeit vor oder während der Behandlung ändern, indem Sie es der behandelnden Person oder einem Mitglied des Teams sagen. Der Widerruf der Einwilligung hindert Sie nicht daran, versorgt zu werden.
- Sie können eine zweite Meinung einholen.
- Ihre Gesundheitsdaten werden vertraulich behandelt und nur weitergegeben, soweit das Gesetz es erlaubt.
Sprachhilfe: Telefondolmetscher, Arabisch
7. Wer dies erklärt hat, und die Entscheidungsfähigkeit
Erklärt von: Dr. Sana Malik, Zahnärztin, persönlich am Tag des Besuchs
Entscheidungsfähigkeit: Der Patient hat die Informationen verstanden und konnte selbst entscheiden.
Vertretende Person, falls vorhanden: Nicht zutreffend
8. Einwilligung
Ich bestätige, dass:
- mir die Behandlung, ihr Nutzen, ihre Risiken und andere Möglichkeiten, einschließlich keiner Behandlung, so erklärt wurden, dass ich sie verstehe, und zwar in einer Sprache, die ich verstehe;
- ich Gelegenheit hatte, Fragen zu stellen, und meine Fragen beantwortet wurden;
- ich der obigen Behandlung zustimme und verstehe, dass sie sich ändern muss, wenn etwas Unerwartetes eintritt, und dass die behandelnde Person dies, wo sie kann, erklärt.
Einwilligung erteilt von: Der Patient
Name: ______________________ Beziehung, falls nicht die Patientin oder der Patient: ______________
Unterschrift: ______________________ Datum: ______________
Behandelnde Person: Dr. Sana Malik, Zahnärztin
Ich habe der unterzeichnenden Person das Obige erklärt. Ich glaube, dass sie es verstanden hat und freiwillig zugestimmt hat. Dieses Formular unterstützt das Gespräch über die Behandlung und ersetzt es nicht.
Unterschrift: ______________________ Datum: ______________
Dolmetscher oder Helfer, falls einer eingesetzt wurde:
Name: ______________________ Unterschrift: ______________________ Datum: ______________