Fiche d'inscription d'un nouveau patient

Le remplissage en ligne est gratuit, ne nécessite aucun compte et le document se télécharge au format Word ou PDF. Voir tous les modèles de Opérations et qualité

• Nom du cabinet ou de la clinique

  Par exemple : Clinique familiale Riverside

• Date

  Par exemple : 12 octobre 2027

• Nom complet du patient

  Par exemple : Aisha Karimi

• Date de naissance

  Par exemple : 14 juin 1988

• Sexe indiqué sur les papiers officiels, si nécessairefacultatif

  Par exemple : Femme

• Adresse du domicile

  Par exemple : 42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Irlande

• Téléphone

  Par exemple : +353 1 555 0142

• E-mailfacultatif

  Par exemple : aisha.karimi@example.com

• Comment nous pouvons vous joindrefacultatif

  Par exemple : SMS ou appel téléphonique. Pas de détails sur la messagerie vocale.

• Personne à prévenir en cas d'urgence (nom, lien, téléphone)

  Par exemple : Omar Karimi, frère, +353 1 555 0188

• Assurance maladie ou numéro d'identitéfacultatif

  Seulement si le cabinet en a besoin.

  Par exemple : Contrat 123456789

• Médecin ou cabinet précédentfacultatif

  Par exemple : Dr S. Murphy, Westside Clinic

• Maladies et opérations passées

  Une par ligne. Écrivez « aucune » s'il n'y en a pas.

  Par exemple : Asthme depuis l'enfance Appendicectomie en 2010

• Médicaments que vous prenez actuellement (nom et dose)

  Incluez les crèmes, les vitamines et les produits à base de plantes.

  Par exemple : Inhalateur de salbutamol, au besoin Vitamine D 1 000 UI par jour

• Allergies et réactions

  Écrivez « aucune » s'il n'y en a pas.

  Par exemple : Pénicilline : éruption cutanée Aucune allergie alimentaire

• Maladies graves dans la famille prochefacultatif

  Par exemple : Père : maladie cardiaque à 60 ans

• Tabac, alcool, grossesse (si concerné)facultatif

  Par exemple : Ne fume pas. Alcool à l'occasion.

• Pourquoi vous vous inscrivez aujourd'huifacultatif

  Par exemple : Un bilan de routine et le renouvellement de l'ordonnance de mon inhalateur.

• Langue, accessibilité ou autres besoinsfacultatif

  Par exemple : Je préfère un interprète en arabe pour les longues consultations. J'utilise un fauteuil roulant.

• Autorisation de communiquer des informations à votre personne à prévenir

  Par exemple : Oui

1. 11. Vous concernant
2. 22. Personne à prévenir en cas d'urgence
3. 33. Votre santé
4. 44. La visite d'aujourd'hui
5. 55. Besoins
6. 66. Comment nous utilisons vos informations
7. 77. Confirmation

1. 01

   Remplir

   Saisissez vos informations dans le formulaire. Le document se remplit au fur et à mesure ; cliquez sur un espace à remplir pour accéder à son champ.

2. 02

   Vérifier

   Relisez-le. Les espaces non remplis restent signalés, pour qu'aucun document ne soit envoyé à moitié terminé.

3. 03

   Télécharger

   Enregistrez-le en document Word pour le modifier, ou en PDF pour l'envoyer ou l'imprimer.

Quelles informations ce modèle demande-t-il ?

Le formulaire demande 20 informations, à commencer par Nom du cabinet ou de la clinique, Date, Nom complet du patient, Date de naissance, Adresse du domicile. 9 autres sont facultatives.

Puis-je télécharger ce modèle au format Word ou PDF ?

Oui. Une fois le formulaire rempli, enregistrez-le au format Word pour continuer à le modifier, ou au format PDF pour l’envoyer ou l’imprimer. C’est gratuit et aucun compte n’est nécessaire.

Ce que je saisis est-il envoyé quelque part ?

Non. Ce que vous saisissez reste dans votre navigateur pendant que vous remplissez le document. Cela n’est transmis à nerix que si vous choisissez d’ouvrir le modèle dans le chat.

Que dois-je vérifier avant d’utiliser ce modèle ?

Cette fiche contient des informations de santé, qui sont des données personnelles sensibles protégées par des règles strictes dans la plupart des pays. Ne recueillez que le nécessaire, gardez la fiche en sécurité et respectez les règles locales sur les données de santé et le consentement. C'est un point de départ, pas un conseil juridique ni médical.

Ces modèles d'opérations sont-ils gratuits ?

La plupart. Remplissez-les et téléchargez-les gratuitement en Word ou en PDF, sans compte. Quelques documents plus longs sont premium : gratuits à remplir, payés une fois pour le téléchargement, et marqués de leur prix.

Respectent-ils une norme comme ISO 9001 ?

Ils sont un point de départ pratique et ne certifient rien. Les normes et les lois de sécurité varient selon le secteur et le pays : vérifiez ce qui vous concerne.

Qui doit approuver une procédure ?

La personne responsable du processus et un responsable qui peut l'autoriser. Le modèle de procédure a des champs pour les deux et pour la date de révision.

• Registre des allergènes et de la sécurité alimentaireUne page pour la cuisine : allergènes par plat, contrôles quotidiens des températures et du nettoyage, et ce qui a été fait en cas de problème.Opérations et qualité
• Formulaire de remise et de restitution de matérielConsigner le matériel remis à une personne et restitué plus tard, avec son état et les signatures.Opérations et qualité
• Registre des actifsRecensez ce que l'entreprise possède : chaque actif, qui l'a, où il se trouve, ce qu'il vaut et son état.Opérations et qualité
• Plan de continuité d'activitéPrévoyez comment maintenir les activités critiques en cas d'incendie, de panne, de défaillance d'un fournisseur ou de perte de personnel.Opérations et qualitéPremium, 4,99 €
• Plan de capacitéDéterminez si vous pouvez répondre à la demande future : usage actuel, croissance prévue, écarts, options et décisions à prendre.Opérations et qualité
• Registre de présenceConsigner les présences pour un cours ou une séance, avec les noms des retardataires et des absents et la raison.Opérations et qualité

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