Tilmeldingsskema for nye patienter

Det er gratis at udfylde online, kræver ingen konto og kan downloades som Word-dokument eller PDF. Se alle Drift og kvalitet-skabeloner

• Praksis- eller klinikkens navn

  For eksempel: Riverside Family Clinic

• Dato

  For eksempel: 12. oktober 2027

• Patientens fulde navn

  For eksempel: Aisha Karimi

• Fødselsdato

  For eksempel: 14. juni 1988

• Køn som på de officielle papirer, hvis nødvendigtvalgfrit

  For eksempel: Kvinde

• Hjemmeadresse

  For eksempel: 42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Irland

• Telefon

  For eksempel: +353 1 555 0142

• E-mailvalgfrit

  For eksempel: aisha.karimi@example.com

• Hvordan vi må kontakte digvalgfrit

  For eksempel: SMS eller telefonopkald. Ingen detaljer på telefonsvarer.

• Nærmeste pårørende (navn, relation, telefon)

  For eksempel: Omar Karimi, bror, +353 1 555 0188

• Sygesikrings- eller ID-nummervalgfrit

  Kun hvis praksis har brug for det.

  For eksempel: Police 123456789

• Tidligere læge eller praksisvalgfrit

  For eksempel: Dr. S. Murphy, Westside Clinic

• Sygdomme og tidligere operationer

  Én pr. linje. Skriv "ingen", hvis der ikke er nogen.

  For eksempel: Astma siden barndommen Blindtarm fjernet i 2010

• Medicin, du tager nu (navn og dosis)

  Medtag cremer, vitaminer og naturlægemidler.

  For eksempel: Salbutamol-inhalator, efter behov D-vitamin 1.000 IE dagligt

• Allergier og reaktioner

  Skriv "ingen", hvis der ikke er nogen.

  For eksempel: Penicillin: udslæt Ingen fødevareallergier

• Alvorlig sygdom i den nærmeste familievalgfrit

  For eksempel: Far: hjertesygdom som 60-årig

• Rygning, alkohol, graviditet (hvis relevant)valgfrit

  For eksempel: Ryger ikke. Drikker alkohol en sjælden gang.

• Hvorfor du tilmelder dig i dagvalgfrit

  For eksempel: En almindelig kontrol og en fornyelse af recepten på min inhalator.

• Sprog, tilgængelighed eller andre behovvalgfrit

  For eksempel: Jeg foretrækker en arabisk tolk ved lange besøg. Jeg bruger kørestol.

• Samtykke til at dele oplysninger med din nærmeste pårørende

  For eksempel: Ja

1. 11. Om dig
2. 22. Nærmeste pårørende ved nødsituationer
3. 33. Dit helbred
4. 44. Dagens besøg
5. 55. Behov
6. 66. Sådan bruger vi dine oplysninger
7. 77. Bekræftelse

1. 01

   Udfyld

   Skriv dine oplysninger i formularen. Dokumentet udfylder sig selv, mens du skriver. Klik på en tom plads for at springe til det tilhørende felt.

2. 02

   Kontrollér

   Læs det igennem. Felter, du ikke har udfyldt, forbliver markerede, så intet sendes afsted halvfærdigt.

3. 03

   Download

   Gem det som et Word-dokument for at redigere videre, eller som PDF for at sende eller printe.

Hvilke oplysninger beder denne skabelon om?

Formularen beder om 20 oplysninger, begyndende med Praksis- eller klinikkens navn, Dato, Patientens fulde navn, Fødselsdato, Hjemmeadresse. 9 flere er valgfrie.

Kan jeg downloade denne skabelon som Word eller PDF?

Ja. Når du har udfyldt formularen, kan du gemme den som et Word-dokument for at fortsætte redigeringen, eller som en PDF for at sende eller printe den. Det er gratis og kræver ingen konto.

Bliver det, jeg skriver, sendt nogen steder hen?

Nej. Det, du skriver, bliver i din browser, mens du udfylder dokumentet. Det sendes kun til nerix, hvis du vælger at åbne skabelonen i chatten.

Hvad skal jeg kontrollere, før jeg bruger denne skabelon?

Dette skema indeholder sundhedsoplysninger, som er følsomme personoplysninger og beskyttes af strenge regler i de fleste lande. Indsaml kun det, du har brug for, opbevar skemaet sikkert, og følg de lokale regler om sundhedsdata og samtykke. Det er et udgangspunkt, ikke juridisk eller lægefaglig rådgivning.

Er disse driftsskabeloner gratis?

De fleste. Udfyld og download dem gratis som Word eller PDF uden konto. Nogle få længere dokumenter er premium: gratis at udfylde, betalt én gang for at downloade og mærket med deres pris.

Opfylder de en standard som ISO 9001?

De er et praktisk udgangspunkt og certificerer ingenting. Standarder og sikkerhedslove varierer efter branche og land, så tjek, hvad der gælder for dig.

Hvem skal godkende en procedure?

Den, der ejer processen, og en leder, der kan godkende den. Procedureskabelonen har felter til begge og til datoen for gennemgang.

• Allergen- og fødevaresikkerhedsregistreringÉn side til køkkenet: allergener pr. ret, daglig kontrol af temperatur og rengøring og hvad der blev gjort ved problemer.Drift og kvalitet
• Udleverings- og afleveringsskema for udstyrRegistrer udstyr, der udleveres til en person og senere afleveres, med stand og underskrifter.Drift og kvalitet
• AktivregisterListe over, hvad virksomheden ejer: hvert aktiv, hvem der har det, hvor det er, hvad det er værd, og hvilken stand det er i.Drift og kvalitet
• ForretningskontinuitetsplanPlanlæg, hvordan kritiske opgaver holdes i gang gennem brand, nedbrud, leverandørsvigt eller tab af medarbejdere.Drift og kvalitetPremium, 4,99 €
• KapacitetsplanAfklar, om I kan imødekomme fremtidig efterspørgsel: nuværende brug, forventet vækst, mangler, valgmuligheder og hvad der skal besluttes.Drift og kvalitet
• FremmødelisteRegistrer fremmøde for en klasse eller session, med navn på forsinkede og fraværende og årsagen.Drift og kvalitet

Se alle Drift og kvalitet-skabeloner