Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Huisartsenpraktijk Riverside
Datum: 12 oktober 2027
1. Over u
Volledige naam: Aisha Karimi
Geboortedatum: 14 juni 1988
Geslacht: Vrouw
Adres:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Ierland
Telefoon: +353 1 555 0142
E-mail: aisha.karimi@example.com
Hoe we contact met u mogen opnemen: Sms of telefoontje. Geen details op de voicemail.
Zorgverzekering of identiteitsnummer: Polis 123456789
Vorige huisarts of praktijk: Dr. S. Murphy, Westside Clinic
2. Noodcontact
Omar Karimi, broer, +353 1 555 0188
Informatie gedeeld met deze persoon: Ja
3. Uw gezondheid
Aandoeningen en eerdere operaties:
Astma sinds de kindertijd
Blindedarm verwijderd in 2010
Medicijnen die u nu gebruikt:
Salbutamol-inhalator, indien nodig
Vitamine D 1.000 IE per dag
Allergieën en reacties:
Penicilline: huiduitslag
Geen voedselallergieën
Ernstige ziekten in de naaste familie:
Vader: hartziekte op 60-jarige leeftijd
Leefstijl en andere feiten:
Rookt niet. Af en toe alcohol.
4. Het bezoek van vandaag
Een routinecontrole en een herhaalrecept voor mijn inhalator.
5. Behoeften
Ik heb bij lange bezoeken liever een tolk Arabisch. Ik gebruik een rolstoel.
6. Hoe wij uw gegevens gebruiken
Huisartsenpraktijk Riverside bewaart deze informatie in uw patiëntendossier om u te kunnen helpen. Ze wordt alleen gedeeld met mensen die haar nodig hebben voor uw zorg, of als de wet dat vereist. U kunt vragen uw dossier in te zien, het te laten corrigeren en vragen te stellen over hoe wij uw gegevens gebruiken. Vraag aan de balie om onze privacyverklaring.
7. Bevestiging
Ik bevestig dat wat ik heb ingevuld naar mijn weten juist is, en ik laat het de praktijk weten als dit verandert.
Naam: Aisha Karimi
Handtekening: ______________________ Datum: 12 oktober 2027