Ugrás a tartalomra

Új beteg regisztrációs lapja

Gyűjtse össze, amire a rendelőnek szüksége van egy új betegtől: adatok, kórtörténet, gyógyszerek, hozzájárulás és adatvédelem.

Töltse ki, és nézze meg előnézetben

Új beteg regisztrációs lapja

Riverside Family Clinic
Dátum: 2027. október 12.

1. Önről

Teljes név: Aisha Karimi
Születési dátum: 1988. június 14.
Nem: Nő
Cím:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Írország
Telefon: +353 1 555 0142
E-mail: aisha.karimi@example.com
Hogyan kereshetjük: SMS vagy telefonhívás. Üzenetrögzítőre ne kerüljenek részletek.
Egészségbiztosítási vagy azonosító szám: Kötvény 123456789
Előző orvos vagy rendelő: Dr. S. Murphy, Westside Clinic

2. Vészhelyzeti kapcsolattartó

Omar Karimi, testvér, +353 1 555 0188

Ezzel a személlyel megosztott információk: Igen

3. Az Ön egészsége

Betegségek és korábbi műtétek:
Asztma gyermekkora óta
Vakbél eltávolítva 2010-ben

Jelenleg szedett gyógyszerek:
Szalbutamol inhalátor, szükség szerint
D-vitamin 1000 NE naponta

Allergiák és reakciók:
Penicillin: kiütés
Nincs ételallergia

Súlyos betegség a közeli családban:
Apa: szívbetegség 60 évesen

Életmód és egyéb tények:
Nem dohányzik. Alkalmanként alkoholt fogyaszt.

4. A mai látogatás

Rutinvizsgálat és az inhalátorom receptjének megújítása.

5. Igények

Hosszabb látogatásokhoz arab tolmácsot szeretnék. Kerekesszéket használok.

6. Hogyan használjuk az Ön adatait

A(z) Riverside Family Clinic ezeket az információkat az Ön egészségügyi dokumentációjában tárolja, hogy gondoskodhasson Önről. Csak azokkal osztja meg, akiknek az ellátásához szükségesek, vagy ahol a törvény előírja. Kérheti dokumentációja megtekintését, helyesbítését, és kérdezhet arról, hogyan használjuk az adatokat. Az adatvédelmi tájékoztatót kérje a recepción.

7. Megerősítés

Megerősítem, hogy amit leírtam, tudomásom szerint igaz, és értesítem a rendelőt, ha ez megváltozik.

Név: Aisha Karimi
Aláírás: ______________________ Dátum: 2027. október 12.

A sablonok gondos kiindulópontot nyújtanak, nem minősülnek jogi tanácsnak. Ahol a jog számít, ellenőrizze, mi vonatkozik Önre.

Működés és minőség

Mire szolgál ez a sablon

Új beteg regisztrációs lapja rendelőnek vagy klinikának: személyes adatok, kapcsolattartók, kórtörténet, allergiák, gyógyszerek, hozzájárulás és adatvédelem.

Online ingyenesen kitölthető, nem igényel fiókot, és Word-dokumentumként vagy PDF-ként letölthető. Összes Működés és minőség sablon megtekintése

Működés és minőség

Mit kell kitöltenie

Az űrlap 20 adatot kér. A dokumentum gépelés közben magától kitöltődik.

  • A rendelő vagy klinika neve

    Például: Riverside Family Clinic

  • Dátum

    Például: 2027. október 12.

  • A beteg teljes neve

    Például: Aisha Karimi

  • Születési dátum

    Például: 1988. június 14.

  • Nem a hivatalos okmányok szerint, ha szükségesnem kötelező

    Például: Nő

  • Lakcím

    Például: 42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Írország

  • Telefon

    Például: +353 1 555 0142

  • E-mailnem kötelező

    Például: aisha.karimi@example.com

  • Hogyan kereshetjüknem kötelező

    Például: SMS vagy telefonhívás. Üzenetrögzítőre ne kerüljenek részletek.

  • Vészhelyzeti kapcsolattartó (név, kapcsolat, telefon)

    Például: Omar Karimi, testvér, +353 1 555 0188

  • Egészségbiztosítási vagy azonosító számnem kötelező

    Csak ha a rendelőnek szüksége van rá.

    Például: Kötvény 123456789

  • Előző orvos vagy rendelőnem kötelező

    Például: Dr. S. Murphy, Westside Clinic

  • Betegségek és korábbi műtétek

    Soronként egy. Ha nincs, írja be: „nincs”.

    Például: Asztma gyermekkora óta Vakbél eltávolítva 2010-ben

  • Jelenleg szedett gyógyszerek (név és adag)

    Adja meg a krémeket, vitaminokat és gyógynövénykészítményeket is.

    Például: Szalbutamol inhalátor, szükség szerint D-vitamin 1000 NE naponta

  • Allergiák és reakciók

    Ha nincs, írja be: „nincs”.

    Például: Penicillin: kiütés Nincs ételallergia

  • Súlyos betegség a közeli családbannem kötelező

    Például: Apa: szívbetegség 60 évesen

  • Dohányzás, alkohol, terhesség (ha releváns)nem kötelező

    Például: Nem dohányzik. Alkalmanként alkoholt fogyaszt.

  • Miért regisztrál manem kötelező

    Például: Rutinvizsgálat és az inhalátorom receptjének megújítása.

  • Nyelvi, hozzáférési vagy egyéb igényeknem kötelező

    Például: Hosszabb látogatásokhoz arab tolmácsot szeretnék. Kerekesszéket használok.

  • Hozzájárulás az információk megosztásához a vészhelyzeti kapcsolattartóval

    Például: Igen

Működés és minőség

Mi van benne

A dokumentum részei sorrendben.

  1. 11. Önről
  2. 22. Vészhelyzeti kapcsolattartó
  3. 33. Az Ön egészsége
  4. 44. A mai látogatás
  5. 55. Igények
  6. 66. Hogyan használjuk az Ön adatait
  7. 77. Megerősítés

Sablonok

Így működik

  1. 01

    Kitöltés

    Írja be adatait az űrlapba. A dokumentum gépelés közben kitöltődik; kattintson bármelyik üres helyre, és az adott mezőhöz ugrik.

  2. 02

    Ellenőrzés

    Olvassa át. A ki nem töltött helyek megjelölve maradnak, így nem kerül ki félkész dokumentum.

  3. 03

    Letöltés

    Mentse Word-dokumentumként további szerkesztéshez, vagy PDF formátumban küldéshez vagy nyomtatáshoz.

Alakítsa sajátjává AI segítségével

Nyissa meg a csevegésben, és kérjen módosításokat: rövidebb, határozottabb, más helyzet, más nyelv.

Alakítsa a nerix segítségével

Működés és minőség

Gyakori kérdések

Milyen adatokat kér ez a sablon?

Az űrlap 20 adatot kér, elsőként: A rendelő vagy klinika neve, Dátum, A beteg teljes neve, Születési dátum, Lakcím. További 9 adat megadása nem kötelező.

Letölthetem ezt a sablont Word vagy PDF formátumban?

Igen. Ha kitöltötte az űrlapot, mentse el Word-dokumentumként, ha tovább szeretné szerkeszteni, vagy PDF-ként, ha el szeretné küldeni vagy ki szeretné nyomtatni. Ingyenes, és nem igényel fiókot.

Elküldésre kerül valahova, amit beírok?

Nem. Amit beír, az a dokumentum kitöltése közben a böngészőjében marad. Csak akkor jut el a nerixhez, ha úgy dönt, hogy megnyitja a sablont a chatben.

Mit ellenőrizzek, mielőtt használom ezt a sablont?

Ez az űrlap egészségügyi adatokat tartalmaz, amelyek érzékeny személyes adatok, és a legtöbb országban szigorú szabályok védik őket. Csak azt gyűjtse, amire szüksége van, tárolja biztonságosan az űrlapot, és tartsa be a helyi egészségügyi adatokra és hozzájárulásra vonatkozó szabályokat. Kiindulópont, nem jogi vagy orvosi tanács.

Ingyenesek ezek a működési sablonok?

A legtöbb igen. Töltse ki és töltse le őket ingyen Word vagy PDF formátumban, fiók nélkül. Néhány hosszabb dokumentum prémium: a kitöltés ingyenes, a letöltés egyszeri díjas, és az ára fel van tüntetve.

Megfelelnek egy szabványnak, például az ISO 9001-nek?

Gyakorlati kiindulópontok, és semmit nem tanúsítanak. A szabványok és a biztonsági törvények iparáganként és országonként eltérnek, ezért ellenőrizze, mi vonatkozik Önre.

Ki hagyja jóvá az eljárást?

A folyamat gazdája és egy vezető, aki jóváhagyhatja. Az eljárás sablonjában van mező mindkettőjüknek és a felülvizsgálat dátumának.