Új beteg regisztrációs lapja
Riverside Family Clinic
Dátum: 2027. október 12.
1. Önről
Teljes név: Aisha Karimi
Születési dátum: 1988. június 14.
Nem: Nő
Cím:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Írország
Telefon: +353 1 555 0142
E-mail: aisha.karimi@example.com
Hogyan kereshetjük: SMS vagy telefonhívás. Üzenetrögzítőre ne kerüljenek részletek.
Egészségbiztosítási vagy azonosító szám: Kötvény 123456789
Előző orvos vagy rendelő: Dr. S. Murphy, Westside Clinic
2. Vészhelyzeti kapcsolattartó
Omar Karimi, testvér, +353 1 555 0188
Ezzel a személlyel megosztott információk: Igen
3. Az Ön egészsége
Betegségek és korábbi műtétek:
Asztma gyermekkora óta
Vakbél eltávolítva 2010-ben
Jelenleg szedett gyógyszerek:
Szalbutamol inhalátor, szükség szerint
D-vitamin 1000 NE naponta
Allergiák és reakciók:
Penicillin: kiütés
Nincs ételallergia
Súlyos betegség a közeli családban:
Apa: szívbetegség 60 évesen
Életmód és egyéb tények:
Nem dohányzik. Alkalmanként alkoholt fogyaszt.
4. A mai látogatás
Rutinvizsgálat és az inhalátorom receptjének megújítása.
5. Igények
Hosszabb látogatásokhoz arab tolmácsot szeretnék. Kerekesszéket használok.
6. Hogyan használjuk az Ön adatait
A(z) Riverside Family Clinic ezeket az információkat az Ön egészségügyi dokumentációjában tárolja, hogy gondoskodhasson Önről. Csak azokkal osztja meg, akiknek az ellátásához szükségesek, vagy ahol a törvény előírja. Kérheti dokumentációja megtekintését, helyesbítését, és kérdezhet arról, hogyan használjuk az adatokat. Az adatvédelmi tájékoztatót kérje a recepción.
7. Megerősítés
Megerősítem, hogy amit leírtam, tudomásom szerint igaz, és értesítem a rendelőt, ha ez megváltozik.
Név: Aisha Karimi
Aláírás: ______________________ Dátum: 2027. október 12.