نموذج تسجيل مريض جديد
عيادة Riverside العائلية
التاريخ: 12 أكتوبر 2027
1. عنك
الاسم الكامل: Aisha Karimi
تاريخ الميلاد: 14 يونيو 1988
الجنس: أنثى
العنوان:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34، أيرلندا
الهاتف: +353 1 555 0142
البريد الإلكتروني: aisha.karimi@example.com
كيف يمكننا التواصل معك: رسالة نصية أو مكالمة هاتفية. دون تفاصيل في البريد الصوتي.
التأمين الصحي أو رقم الهوية: وثيقة 123456789
الطبيب أو العيادة السابقة: د. S. Murphy، Westside Clinic
2. جهة اتصال للطوارئ
Omar Karimi، أخ، +353 1 555 0188
المعلومات المشاركة مع هذا الشخص: نعم
3. صحتك
الأمراض والعمليات الجراحية السابقة:
ربو منذ الطفولة
استئصال الزائدة الدودية عام 2010
الأدوية التي تتناولها حاليًا:
بخاخ سالبوتامول عند الحاجة
فيتامين د 1,000 وحدة دولية يوميًا
الحساسية وردود الفعل:
بنسلين: طفح جلدي
لا حساسية غذائية
الأمراض الخطيرة في العائلة القريبة:
الأب: مرض في القلب في سن 60
نمط الحياة وحقائق أخرى:
لا تدخن. تتناول الكحول أحيانًا.
4. زيارة اليوم
فحص دوري وتجديد وصفة بخاخي.
5. الاحتياجات
أفضّل مترجمًا للغة العربية في الزيارات الطويلة. أستخدم كرسيًا متحركًا.
6. كيف نستخدم معلوماتك
تحتفظ عيادة Riverside العائلية بهذه المعلومات في سجلك الصحي لرعايتك. ولا تُشارَك إلا مع من يحتاجها لرعايتك، أو حيثما يطلب القانون ذلك. يمكنك طلب الاطلاع على سجلك وتصحيحه وطرح أسئلة عن كيفية استخدامنا لمعلوماتك. اطلب إشعار الخصوصية لدينا من مكتب الاستقبال.
7. التأكيد
أؤكد أن ما كتبته صحيح بحسب علمي، وسأبلغ العيادة إذا تغيّر.
الاسم: Aisha Karimi
التوقيع: ______________________ التاريخ: 12 أكتوبر 2027