Registrační formulář nového pacienta
Riverside Family Clinic
Datum: 12. října 2027
1. O vás
Celé jméno: Aisha Karimi
Datum narození: 14. června 1988
Pohlaví: Žena
Adresa:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Irsko
Telefon: +353 1 555 0142
E-mail: aisha.karimi@example.com
Jak vás můžeme kontaktovat: SMS nebo telefonát. Žádné podrobnosti na hlasovou schránku.
Číslo pojištěnce nebo osobní číslo: Pojistka 123456789
Předchozí lékař nebo ordinace: MUDr. S. Murphy, Westside Clinic
2. Kontakt pro naléhavé případy
Omar Karimi, bratr, +353 1 555 0188
Informace sdílené s touto osobou: Ano
3. Vaše zdraví
Onemocnění a prodělané operace:
Astma od dětství
Odstraněný slepák v roce 2010
Léky, které nyní užíváte:
Inhalátor se salbutamolem, podle potřeby
Vitamin D 1 000 IU denně
Alergie a reakce:
Penicilin: vyrážka
Žádné potravinové alergie
Závažná onemocnění v nejbližší rodině:
Otec: srdeční choroba v 60 letech
Životní styl a další skutečnosti:
Nekouří. Příležitostně alkohol.
4. Dnešní návštěva
Běžná prohlídka a nový recept na inhalátor.
5. Potřeby
Při delších návštěvách dávám přednost arabskému tlumočníkovi. Používám invalidní vozík.
6. Jak používáme vaše údaje
Riverside Family Clinic uchovává tyto údaje ve vaší zdravotnické dokumentaci, aby se o vás mohla starat. Sdílí je jen s lidmi, kteří je potřebují pro vaši péči, nebo pokud to vyžaduje zákon. Můžete požádat o nahlédnutí do své dokumentace, o její opravu a klást otázky k tomu, jak údaje používáme. Zásady ochrany soukromí vám poskytne recepce.
7. Potvrzení
Potvrzuji, že to, co jsem napsal(a), je podle mého nejlepšího vědomí pravdivé, a že ordinaci informuji, pokud se to změní.
Jméno: Aisha Karimi
Podpis: ______________________ Datum: 12. října 2027