Registreringsformulär för nya patienter
Riverside Family Clinic
Datum: 12 oktober 2027
1. Om dig
Fullständigt namn: Aisha Karimi
Födelsedatum: 14 juni 1988
Kön: Kvinna
Adress:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Irland
Telefon: +353 1 555 0142
E-post: aisha.karimi@example.com
Hur vi får kontakta dig: Sms eller telefonsamtal. Inga detaljer på telefonsvarare.
Personnummer eller försäkringsnummer: Försäkring 123456789
Tidigare läkare eller mottagning: Dr. S. Murphy, Westside Clinic
2. Närmaste anhörig vid nödsituationer
Omar Karimi, bror, +353 1 555 0188
Uppgifter som delas med denna person: Ja
3. Din hälsa
Sjukdomar och tidigare operationer:
Astma sedan barndomen
Blindtarmen borttagen 2010
Läkemedel du tar nu:
Salbutamolinhalator, vid behov
D-vitamin 1 000 IE dagligen
Allergier och reaktioner:
Penicillin: utslag
Inga födoämnesallergier
Allvarlig sjukdom i nära familj:
Far: hjärtsjukdom vid 60
Livsstil och andra uppgifter:
Röker inte. Dricker alkohol ibland.
4. Dagens besök
En rutinkontroll och förnyelse av receptet på min inhalator.
5. Behov
Jag föredrar arabisk tolk vid långa besök. Jag använder rullstol.
6. Hur vi använder dina uppgifter
Riverside Family Clinic förvarar dessa uppgifter i din journal för att kunna ta hand om dig. De delas bara med personer som behöver dem för din vård, eller där lagen kräver det. Du kan begära att få se din journal, få den rättad och ställa frågor om hur vi använder uppgifterna. Be receptionen om vår integritetspolicy.
7. Bekräftelse
Jag bekräftar att det jag har skrivit är sant så vitt jag vet, och jag meddelar mottagningen om det ändras.
Namn: Aisha Karimi
Underskrift: ______________________ Datum: 12 oktober 2027