Formularz rejestracji nowego pacjenta
Riverside Family Clinic
Data: 12 października 2027 r.
1. O Panu/Pani
Imię i nazwisko: Aisha Karimi
Data urodzenia: 14 czerwca 1988 r.
Płeć: Kobieta
Adres:
42 Willow Road, Dublin, D06 AB34, Irlandia
Telefon: +353 1 555 0142
E-mail: aisha.karimi@example.com
Jak możemy się z Panem/Panią kontaktować: SMS lub telefon. Bez szczegółów na poczcie głosowej.
Numer ubezpieczenia zdrowotnego lub dokumentu tożsamości: Polisa 123456789
Poprzedni lekarz lub gabinet: Dr S. Murphy, Westside Clinic
2. Kontakt awaryjny
Omar Karimi, brat, +353 1 555 0188
Informacje udostępniane tej osobie: Tak
3. Stan zdrowia
Choroby i przebyte operacje:
Astma od dzieciństwa
Wyrostek usunięty w 2010 r.
Leki przyjmowane obecnie:
Inhalator z salbutamolem, w razie potrzeby
Witamina D 1000 IU dziennie
Alergie i reakcje:
Penicylina: wysypka
Brak alergii pokarmowych
Poważne choroby w najbliższej rodzinie:
Ojciec: choroba serca w wieku 60 lat
Styl życia i inne fakty:
Nie pali. Okazjonalnie alkohol.
4. Dzisiejsza wizyta
Rutynowa kontrola i ponowne wystawienie recepty na inhalator.
5. Potrzeby
Przy długich wizytach wolę tłumacza języka arabskiego. Poruszam się na wózku.
6. Jak wykorzystujemy Pana/Pani dane
Riverside Family Clinic przechowuje te informacje w Pana/Pani dokumentacji medycznej, aby zapewnić opiekę. Są udostępniane tylko osobom, które potrzebują ich do opieki, lub gdy wymaga tego prawo. Można poprosić o wgląd do dokumentacji, jej sprostowanie i zadawać pytania o to, jak wykorzystujemy dane. Informację o prywatności można uzyskać w recepcji.
7. Potwierdzenie
Potwierdzam, że to, co napisałem/napisałam, jest zgodne z prawdą, o ile mi wiadomo, i że powiadomię gabinet, jeśli się to zmieni.
Imię i nazwisko: Aisha Karimi
Podpis: ______________________ Data: 12 października 2027 r.