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Rapport de presque-accident

Signalez ce qui a failli causer un dommage, trouvez la cause et corrigez-la avant que quelqu'un soit blessé.

Remplir et prévisualiser

Rapport de presque-accident

Signalé par : Tomasz Nowak
Fonction ou équipe : Ouvrier de chantier
Date du rapport : 12 octobre 2027

Ce qui s'est passé

Quand : 11 octobre 2027, vers 14:20
Où : Elm Street Flats, niveau 2, échafaudage nord

Un plancher d'échafaudage a glissé de la plate-forme et est tombé d'environ 6 mètres. Il est tombé dans la zone de chargement où un chauffeur se tenait une minute plus tôt.

Personnes impliquées ou témoins : Tomasz Nowak (témoin), Liam Byrne (chauffeur)

Gravité

Ce que cela aurait pu causer : Blessure grave
Probabilité que cela se reproduise : Possible

Causes

Le plancher n'était pas arrimé
Outils et planchers laissés sur la plate-forme en fin de poste
Pas de zone d'exclusion sous l'échafaudage

Fait immédiatement

La zone sous l'échafaudage a été fermée. Les planchers ont été arrimés.

Actions pour éviter que cela se reproduise

Ajouter des plinthes et arrimer tous les planchers libres : entreprise d'échafaudage, 14 octobre
Mettre en place une zone d'exclusion à chaque niveau : chef de chantier, immédiatement
Répéter la causerie sur les échafaudages : Martin Kowalski, 15 octobre

Examen

Examiné par : Martin Kowalski, chef de chantier

Signaler un presque-accident, ce n'est pas chercher un coupable. Cela nous aide à rendre le travail plus sûr. Merci de l'avoir signalé.

Signature (déclarant) : ______________________

Signature (examinateur) : ______________________ Date : ______________

Les modèles sont un point de départ soigné, pas un conseil juridique. Lorsque l'aspect juridique est important, vérifiez ce qui s'applique là où vous vous trouvez.

Opérations et qualité

À quoi sert ce modèle

Un formulaire de presque-accident : ce qui a failli arriver, où et quand, témoins, cause, gravité possible et actions pour que cela ne se reproduise pas.

Le remplissage en ligne est gratuit, ne nécessite aucun compte et le document se télécharge au format Word ou PDF. Voir tous les modèles de Opérations et qualité

Opérations et qualité

Ce que vous remplissez

Le formulaire demande 13 informations. Le document se remplit au fur et à mesure que vous tapez.

  • Signalé par

    Par exemple : Tomasz Nowak

  • Fonction ou équipefacultatif

    Par exemple : Ouvrier de chantier

  • Date du rapport

    Par exemple : 12 octobre 2027

  • Date et heure des faits

    Par exemple : 11 octobre 2027, vers 14:20

  • Où

    Par exemple : Elm Street Flats, niveau 2, échafaudage nord

  • Ce qui s'est passé

    Des faits seulement : ce que vous avez vu, pas qui est responsable.

    Par exemple : Un plancher d'échafaudage a glissé de la plate-forme et est tombé d'environ 6 mètres. Il est tombé dans la zone de chargement où un chauffeur se tenait une minute plus tôt.

  • Personnes impliquées ou témoinsfacultatif

    Par exemple : Tomasz Nowak (témoin), Liam Byrne (chauffeur)

  • Quelle gravité cela aurait-il pu avoir ?

    Par exemple : Blessure grave

  • Quelle probabilité que cela se reproduise ?

    Par exemple : Possible

  • Pourquoi cela s'est produit (causes)

    Cherchez la cause derrière la cause : demandez pourquoi plusieurs fois.

    Par exemple : Le plancher n'était pas arrimé Outils et planchers laissés sur la plate-forme en fin de poste Pas de zone d'exclusion sous l'échafaudage

  • Ce qui a été fait immédiatementfacultatif

    Par exemple : La zone sous l'échafaudage a été fermée. Les planchers ont été arrimés.

  • Actions pour éviter que cela se reproduise

    Qui fait quoi, et pour quand.

    Par exemple : Ajouter des plinthes et arrimer tous les planchers libres : entreprise d'échafaudage, 14 octobre Mettre en place une zone d'exclusion à chaque niveau : chef de chantier, immédiatement Répéter la causerie sur les échafaudages : Martin Kowalski, 15 octobre

  • Examiné parfacultatif

    Par exemple : Martin Kowalski, chef de chantier

Opérations et qualité

Contenu du document

Les parties de ce document, dans l'ordre.

  1. 1Ce qui s'est passé
  2. 2Gravité
  3. 3Causes
  4. 4Fait immédiatement
  5. 5Actions pour éviter que cela se reproduise
  6. 6Examen

Modèles

Comment ça marche

  1. 01

    Remplir

    Saisissez vos informations dans le formulaire. Le document se remplit au fur et à mesure ; cliquez sur un espace à remplir pour accéder à son champ.

  2. 02

    Vérifier

    Relisez-le. Les espaces non remplis restent signalés, pour qu'aucun document ne soit envoyé à moitié terminé.

  3. 03

    Télécharger

    Enregistrez-le en document Word pour le modifier, ou en PDF pour l'envoyer ou l'imprimer.

Personnalisez-le avec l'IA

Ouvrez-le dans le chat et demandez des modifications : plus court, plus ferme, une autre situation, une autre langue.

L'adapter avec nerix

Opérations et qualité

Questions fréquentes

Quelles informations ce modèle demande-t-il ?

Le formulaire demande 13 informations, à commencer par Signalé par, Date du rapport, Date et heure des faits, Où, Ce qui s'est passé. 4 autres sont facultatives.

Puis-je télécharger ce modèle au format Word ou PDF ?

Oui. Une fois le formulaire rempli, enregistrez-le au format Word pour continuer à le modifier, ou au format PDF pour l’envoyer ou l’imprimer. C’est gratuit et aucun compte n’est nécessaire.

Ce que je saisis est-il envoyé quelque part ?

Non. Ce que vous saisissez reste dans votre navigateur pendant que vous remplissez le document. Cela n’est transmis à nerix que si vous choisissez d’ouvrir le modèle dans le chat.

Que dois-je vérifier avant d’utiliser ce modèle ?

Si quelqu'un a été blessé ou si des biens ont été endommagés, c'est un accident et non un presque-accident : utilisez un rapport d'accident et déclarez-le à l'autorité si la loi l'exige.

Ces modèles d'opérations sont-ils gratuits ?

La plupart. Remplissez-les et téléchargez-les gratuitement en Word ou en PDF, sans compte. Quelques documents plus longs sont premium : gratuits à remplir, payés une fois pour le téléchargement, et marqués de leur prix.

Respectent-ils une norme comme ISO 9001 ?

Ils sont un point de départ pratique et ne certifient rien. Les normes et les lois de sécurité varient selon le secteur et le pays : vérifiez ce qui vous concerne.

Qui doit approuver une procédure ?

La personne responsable du processus et un responsable qui peut l'autoriser. Le modèle de procédure a des champs pour les deux et pour la date de révision.