Przejdź do treści

Zgłoszenie zdarzenia potencjalnie wypadkowego

Zgłoś coś, co prawie wyrządziło szkodę, znajdź przyczynę i usuń ją, zanim ktoś ucierpi.

Wypełnij i zobacz podgląd

Zgłoszenie zdarzenia potencjalnie wypadkowego

Zgłaszający: Tomasz Nowak
Stanowisko lub zespół: Pracownik budowy
Data zgłoszenia: 12 października 2027

Co się stało

Kiedy: 11 października 2027, około 14:20
Gdzie: Elm Street Flats, 2. piętro, rusztowanie północne

Deska rusztowania zsunęła się z platformy i spadła z wysokości około 6 metrów. Wylądowała w strefie załadunku, gdzie minutę wcześniej stał kierowca.

Osoby zaangażowane lub świadkowie: Tomasz Nowak (widział), Liam Byrne (kierowca)

Jak poważne

Co mogło spowodować: Poważny uraz
Jak prawdopodobne jest powtórzenie: Możliwe

Przyczyny

Deska nie była przymocowana
Narzędzia i deski zostały na platformie po zakończeniu zmiany
Brak strefy wyłączonej z ruchu pod rusztowaniem

Zrobiono od razu

Teren pod rusztowaniem został odgrodzony. Deski zostały przymocowane.

Działania zapobiegające powtórzeniu

Dodać deski krawężnikowe i przymocować wszystkie luźne deski: wykonawca rusztowania, 14 października
Wyznaczyć strefę wyłączoną z ruchu na każdym poziomie: kierownik budowy, natychmiast
Powtórzyć szkolenie stanowiskowe o rusztowaniach: Martin Kowalski, 15 października

Przegląd

Sprawdził(a): Martin Kowalski, kierownik budowy

Zgłoszenie zdarzenia potencjalnie wypadkowego nie jest szukaniem winnych. Pomaga nam uczynić pracę bezpieczniejszą. Dziękujemy za zgłoszenie.

Podpis (zgłaszający): ______________________

Podpis (sprawdzający): ______________________ Data: ______________

Wzory to starannie opracowany punkt wyjścia, a nie porada prawna. Gdy znaczenie mają przepisy prawa, sprawdź, które obowiązują w Twojej sytuacji i miejscu.

Operacje i jakość

Do czego służy ten szablon

Zgłoszenie zdarzenia potencjalnie wypadkowego: co się prawie stało, gdzie i kiedy, kto to widział, przyczyna, waga zdarzenia i działania zapobiegawcze.

Wypełnisz go bezpłatnie online, bez konta, a pobierzesz jako dokument Word lub PDF. Zobacz wszystkie wzory w kategorii Operacje i jakość

Operacje i jakość

Co wypełniasz

Formularz pyta o następującą liczbę szczegółów: 13. Dokument uzupełnia się sam, gdy piszesz.

  • Zgłaszający

    Na przykład: Tomasz Nowak

  • Stanowisko lub zespółopcjonalnie

    Na przykład: Pracownik budowy

  • Data zgłoszenia

    Na przykład: 12 października 2027

  • Data i godzina zdarzenia

    Na przykład: 11 października 2027, około 14:20

  • Gdzie

    Na przykład: Elm Street Flats, 2. piętro, rusztowanie północne

  • Co się stało

    Tylko fakty: co zaobserwowano, a nie kto zawinił.

    Na przykład: Deska rusztowania zsunęła się z platformy i spadła z wysokości około 6 metrów. Wylądowała w strefie załadunku, gdzie minutę wcześniej stał kierowca.

  • Osoby zaangażowane lub świadkowieopcjonalnie

    Na przykład: Tomasz Nowak (widział), Liam Byrne (kierowca)

  • Jak poważne mogło być?

    Na przykład: Poważny uraz

  • Jak prawdopodobne jest, że się powtórzy?

    Na przykład: Możliwe

  • Dlaczego do tego doszło (przyczyny)

    Szukaj przyczyny przyczyny: zapytaj dlaczego kilka razy.

    Na przykład: Deska nie była przymocowana Narzędzia i deski zostały na platformie po zakończeniu zmiany Brak strefy wyłączonej z ruchu pod rusztowaniem

  • Co zrobiono od razuopcjonalnie

    Na przykład: Teren pod rusztowaniem został odgrodzony. Deski zostały przymocowane.

  • Działania zapobiegające powtórzeniu

    Kto co robi i do kiedy.

    Na przykład: Dodać deski krawężnikowe i przymocować wszystkie luźne deski: wykonawca rusztowania, 14 października Wyznaczyć strefę wyłączoną z ruchu na każdym poziomie: kierownik budowy, natychmiast Powtórzyć szkolenie stanowiskowe o rusztowaniach: Martin Kowalski, 15 października

  • Sprawdził(a)opcjonalnie

    Na przykład: Martin Kowalski, kierownik budowy

Operacje i jakość

Co zawiera

Części tego dokumentu, po kolei.

  1. 1Co się stało
  2. 2Jak poważne
  3. 3Przyczyny
  4. 4Zrobiono od razu
  5. 5Działania zapobiegające powtórzeniu
  6. 6Przegląd

Wzory dokumentów

Jak to działa

  1. 01

    Wypełnij

    Wpisz swoje dane w formularzu. Dokument uzupełnia się na bieżąco. Kliknij dowolne puste miejsce, aby przejść do odpowiedniego pola.

  2. 02

    Sprawdź

    Przeczytaj cały dokument. Niewypełnione miejsca pozostają oznaczone, aby nie wysłać niegotowego dokumentu.

  3. 03

    Pobierz

    Zapisz dokument w formacie Word, aby dalej go edytować, lub w formacie PDF, aby go wysłać albo wydrukować.

Dostosuj dokument z pomocą AI

Otwórz dokument na czacie i poproś o zmiany: krótszą wersję, bardziej stanowczy ton, dopasowanie do innej sytuacji lub inny język.

Dostosuj z nerix

Operacje i jakość

Pytania, które zadają ludzie

Jakich danych wymaga ten szablon?

Formularz pyta o następującą liczbę szczegółów: 13, zaczynając od: Zgłaszający, Data zgłoszenia, Data i godzina zdarzenia, Gdzie, Co się stało. Kolejne (4) są opcjonalne.

Czy mogę pobrać ten szablon jako Word lub PDF?

Tak. Po wypełnieniu formularza zapisz go jako dokument Word, aby dalej edytować, lub jako PDF, aby wysłać albo wydrukować. Jest bezpłatnie i bez konta.

Czy to, co wpisuję, jest gdzieś wysyłane?

Nie. To, co wpisujesz, zostaje w Twojej przeglądarce podczas wypełniania dokumentu. Do nerix trafia tylko wtedy, gdy zdecydujesz się otworzyć wzór na czacie.

Co warto sprawdzić przed użyciem tego szablonu?

Jeśli ktoś został ranny lub mienie zostało uszkodzone, jest to wypadek, a nie zdarzenie potencjalnie wypadkowe: użyj zgłoszenia wypadku i zgłoś go odpowiedniemu organowi, jeśli wymaga tego prawo.

Czy te wzory dla operacji są darmowe?

Większość tak. Wypełnij i pobierz je za darmo jako Word lub PDF, bez konta. Kilka dłuższych dokumentów to wersje premium: wypełnienie jest darmowe, pobranie płatne jednorazowo, a cena jest oznaczona.

Czy spełniają normę taką jak ISO 9001?

To praktyczny punkt wyjścia i niczego nie certyfikują. Normy i przepisy bezpieczeństwa różnią się w zależności od branży i kraju, więc sprawdź, co Cię dotyczy.

Kto powinien zatwierdzać procedurę?

Osoba odpowiedzialna za proces i kierownik, który może ją zatwierdzić. Wzór procedury ma pola dla obu oraz na datę przeglądu.