Votre nom complet
Votre numéro de téléphone
18 octobre 2026
Destinataire de la lettre
Objet : Lettre de procuration
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), Votre nom complet, autorise la personne désignée ci-dessous à agir en mon nom pour la démarche décrite dans la présente lettre, et pour cette démarche uniquement.
Mes coordonnées
Nom : Votre nom complet
Pièce d'identité et numéro : Votre pièce d'identité et numéro
Personne mandatée
Nom : Nom de la personne mandatée
Pièce d'identité et numéro : Sa pièce d'identité et numéro
Objet de la démarche
Ce que la personne est autorisée à faire exactement
Validité
Du Valable à partir du au Valable jusqu'au inclus.
Nom de la personne mandatée vous présentera l'original de sa pièce d'identité. Merci d'accepter sa signature en lieu et place de la mienne pour cette démarche. La présente procuration ne s'applique à aucune autre situation et prend fin le Valable jusqu'au, sauf révocation écrite de ma part avant cette date.
Si vous souhaitez vérifier cette procuration, vous pouvez me joindre au Votre numéro de téléphone.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature : ______________
Votre nom complet