Przejdź do treści
Zacznij bezpłatnie

Raport o zdarzeniu

Zapisz jasno wypadek, zdarzenie potencjalnie wypadkowe lub inny incydent: najpierw fakty, potem przyczyny i działania.

Wypełnij i zobacz podgląd

Raport o zdarzeniu

Firma lub zakład: Brightwater Bakery, zakład główny
Numer raportu: INC-2026-017
Rodzaj zdarzenia: Rodzaj zdarzenia
Data i godzina: 2 grudnia 2026, 14:35
Gdzie: Strefa produkcji, obok pieca 2
Zgłosił: Sean Murphy, kierownik zmiany

1. Osoby zaangażowane

Aoife Byrne (piekarka), osoba poszkodowana

Świadkowie: Liam Walsh, Niamh Kelly

2. Co się stało

Około 14:35 Aoife poślizgnęła się na rozsypanej mące, niosąc blachę do pieca 2, i upadła na prawy nadgarstek. Mogła wstać i została zaprowadzona do pokoju pierwszej pomocy.

Obrażenia lub szkody: Spuchnięty prawy nadgarstek. O 15:10 odwieziona taksówką do szpitala na zdjęcie rentgenowskie.

3. Natychmiastowe działania

Pierwszej pomocy udzielił Sean Murphy. Podłogę posprzątano, a miejsce odgrodzono. Aoife odwieziono do szpitala.

4. Przyczyny i zapobieganie

Prawdopodobne przyczyny: Mąka na podłodze obok mieszarki nie została sprzątnięta, a harmonogram sprzątania nie obejmował tego miejsca po południu.

Działania mające zapobiec powtórzeniu się zdarzenia: Dodać popołudniową kontrolę podłogi do harmonogramu (kierownik produkcji, do 10 grudnia). Kupić drugą ściągaczkę do podłogi (Sean Murphy, do 7 grudnia).

Zgłoszono organowi: Niewymagane w przypadku tego urazu

5. Potwierdzenie

Potwierdzam, że powyższe fakty są prawdziwe według mojej najlepszej wiedzy.

Podpis zgłaszającego: ______________
Data: ______________

Przejrzał (imię, nazwisko i stanowisko): ______________
Podpis: ______________
Data: ______________

Wzory to starannie opracowany punkt wyjścia, a nie porada prawna. Gdy znaczenie mają przepisy prawa, sprawdź, które obowiązują w Twojej sytuacji i miejscu.

Operacje i jakość

Do czego służy ten szablon

Raport o zdarzeniu dla wypadków przy pracy, zdarzeń potencjalnie wypadkowych i incydentów bezpieczeństwa: co się stało, obrażenia i dalsze kroki.

Wypełnisz go bezpłatnie online, bez konta, a pobierzesz jako dokument Word lub PDF. Zobacz wszystkie wzory w kategorii Operacje i jakość

Operacje i jakość

Co wypełniasz

Formularz pyta o następującą liczbę szczegółów: 15. Dokument uzupełnia się sam, gdy piszesz.

  • Firma lub zakład

    Na przykład: Brightwater Bakery, zakład główny

  • Numer raportu (opcjonalnie)opcjonalnie

    Na przykład: INC-2026-017

  • Rodzaj zdarzenia

  • Data zdarzenia

    Na przykład: 2 grudnia 2026

  • Godzina

    Na przykład: 14:35

  • Gdzie to się stało

    Na przykład: Strefa produkcji, obok pieca 2

  • Zgłosił

    Na przykład: Sean Murphy, kierownik zmiany

  • Osoby zaangażowane

    Imiona, nazwiska i role. Dodaj tylko to, co potrzebne.

    Na przykład: Aoife Byrne (piekarka), osoba poszkodowana

  • Świadkowie (opcjonalnie)opcjonalnie

    Na przykład: Liam Walsh, Niamh Kelly

  • Co się stało

    Fakty w kolejności, w jakiej się wydarzyły. Napisz, co widziałeś, a nie co sądzisz.

    Na przykład: Około 14:35 Aoife poślizgnęła się na rozsypanej mące, niosąc blachę do pieca 2, i upadła na prawy nadgarstek. Mogła wstać i została zaprowadzona do pokoju pierwszej pomocy.

  • Obrażenia lub szkody (opcjonalnie)opcjonalnie

    Na przykład: Spuchnięty prawy nadgarstek. O 15:10 odwieziona taksówką do szpitala na zdjęcie rentgenowskie.

  • Podjęte natychmiastowe działania

    Na przykład: Pierwszej pomocy udzielił Sean Murphy. Podłogę posprzątano, a miejsce odgrodzono. Aoife odwieziono do szpitala.

  • Prawdopodobne przyczyny (opcjonalnie)opcjonalnie

    Na przykład: Mąka na podłodze obok mieszarki nie została sprzątnięta, a harmonogram sprzątania nie obejmował tego miejsca po południu.

  • Działania mające zapobiec powtórzeniu się zdarzenia

    Przy każdym działaniu napisz, kto i do kiedy.

    Na przykład: Dodać popołudniową kontrolę podłogi do harmonogramu (kierownik produkcji, do 10 grudnia). Kupić drugą ściągaczkę do podłogi (Sean Murphy, do 7 grudnia).

  • Zgłoszono organowi (opcjonalnie)opcjonalnie

    Jeśli zgłoszono, napisz komu, kiedy i podaj numer sprawy.

    Na przykład: Niewymagane w przypadku tego urazu

Operacje i jakość

Co zawiera

Części tego dokumentu, po kolei.

  1. 11. Osoby zaangażowane
  2. 22. Co się stało
  3. 33. Natychmiastowe działania
  4. 44. Przyczyny i zapobieganie
  5. 55. Potwierdzenie

Wzory dokumentów

Jak to działa

  1. 01

    Wypełnij

    Wpisz swoje dane w formularzu. Dokument uzupełnia się na bieżąco. Kliknij dowolne puste miejsce, aby przejść do odpowiedniego pola.

  2. 02

    Sprawdź

    Przeczytaj cały dokument. Niewypełnione miejsca pozostają oznaczone, aby nie wysłać niegotowego dokumentu.

  3. 03

    Pobierz

    Zapisz dokument w formacie Word, aby dalej go edytować, lub w formacie PDF, aby go wysłać albo wydrukować.

Dostosuj dokument z pomocą AI

Otwórz dokument na czacie i poproś o zmiany: krótszą wersję, bardziej stanowczy ton, dopasowanie do innej sytuacji lub inny język.

Dostosuj z nerix

Operacje i jakość

Pytania, które zadają ludzie

Jakich danych wymaga ten szablon?

Formularz pyta o następującą liczbę szczegółów: 15, zaczynając od: Firma lub zakład, Rodzaj zdarzenia, Data zdarzenia, Godzina, Gdzie to się stało. Kolejne (5) są opcjonalne.

Czy mogę pobrać ten szablon jako Word lub PDF?

Tak. Po wypełnieniu formularza zapisz go jako dokument Word, aby dalej edytować, lub jako PDF, aby wysłać albo wydrukować. Jest bezpłatnie i bez konta.

Czy to, co wpisuję, jest gdzieś wysyłane?

Nie. To, co wpisujesz, zostaje w Twojej przeglądarce podczas wypełniania dokumentu. Do nerix trafia tylko wtedy, gdy zdecydujesz się otworzyć wzór na czacie.

Co warto sprawdzić przed użyciem tego szablonu?

Poważne obrażenia, zgony, niebezpieczne zdarzenia i niektóre naruszenia danych trzeba w wielu krajach zgłosić organowi w określonym terminie. Zrób to najpierw, jeśli wymaga tego prawo, a w tym raporcie trzymaj się faktów, nie szukaj winnych. Z danymi osobowymi i danymi o zdrowiu poszkodowanych postępuj ostrożnie.

Czy te wzory dla operacji są darmowe?

Większość tak. Wypełnij i pobierz je za darmo jako Word lub PDF, bez konta. Kilka dłuższych dokumentów to wersje premium: wypełnienie jest darmowe, pobranie płatne jednorazowo, a cena jest oznaczona.

Czy spełniają normę taką jak ISO 9001?

To praktyczny punkt wyjścia i niczego nie certyfikują. Normy i przepisy bezpieczeństwa różnią się w zależności od branży i kraju, więc sprawdź, co Cię dotyczy.

Kto powinien zatwierdzać procedurę?

Osoba odpowiedzialna za proces i kierownik, który może ją zatwierdzić. Wzór procedury ma pola dla obu oraz na datę przeglądu.

Wzory dokumentów

Zobacz wszystkie wzory w kategorii Operacje i jakość

Wzory dokumentów

Inne rodzaje dokumentów

Każda kategoria ma własną stronę, dzięki czemu widzisz wszystkie jej wzory naraz.

Użyj w nerix

Dowiedz się więcej