18 października 2026
Dotyczy: Zgoda na podróż dziecka: Imię i nazwisko dziecka
Do wszystkich zainteresowanych,
Oświadczam, że jestem rodzicem lub opiekunem prawnym niżej wymienionego dziecka i wyrażam zgodę na jego podróż na warunkach określonych w niniejszym dokumencie.
Rodzic lub opiekun prawny wyrażający zgodę
Imię i nazwisko: Twoje imię i nazwisko (rodzica lub opiekuna wyrażającego zgodę)
Dokument tożsamości i numer: Twój dokument tożsamości i jego numer
Telefon i e-mail: Twój numer telefonu i adres e-mail
Dziecko
Imię i nazwisko: Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia: Data urodzenia dziecka
Numer paszportu: Numer paszportu dziecka
Szczegóły podróży
Kraj i miejsce docelowe: Miejsce docelowe
Data wyjazdu: Data wyjazdu
Data powrotu: Data powrotu
Forma podróży dziecka: Forma podróży dziecka
Niniejszą zgodę wyrażam dobrowolnie, wyłącznie na czas tej podróży i we wskazanych terminach. W przypadku jakichkolwiek pytań proszę o kontakt pod wyżej podanymi danymi.
Podpis: ______________
Imię i nazwisko: Twoje imię i nazwisko (rodzica lub opiekuna wyrażającego zgodę)
Data: ______________