Imię i nazwisko posiadacza karty
Adres zamieszkania lub adres e-mail
18 października 2026
Nazwa banku lub wydawcy karty
Dział reklamacji kart
Dotyczy: Reklamacja transakcji kartą o numerze zakończonym na Ostatnie 4 cyfry numeru karty
Szanowni Państwo,
zwracam się z prośbą o wszczęcie procedury reklamacyjnej i zwrot środków z tytułu poniższej transakcji dokonanej moją kartą płatniczą.
Karta: końcówka Ostatnie 4 cyfry numeru karty
Sprzedawca: Nazwa sprzedawcy widoczna na wyciągu
Data transakcji: Data obciążenia
Kwota: Pobrana kwota
Powód reklamacji: Powód reklamacji
Opis sytuacji
Przed kontaktem z bankiem podjęto bezskuteczną próbę wyjaśnienia sprawy bezpośrednio ze sprzedawcą. Podjęte próby kontaktu ze sprzedawcą
Proszę o rozpatrzenie reklamacji i zwrot kwoty Pobrana kwota na rachunek mojej karty. Jeśli regulamin banku na to zezwala, proszę o uznanie rachunku kwotą tymczasową na czas trwania postępowania wyjaśniającego.
W razie potrzeby mogę przedstawić kopie rachunków, korespondencji e-mail oraz inne niezbędne dokumenty. Proszę o pisemne potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia, podanie numeru sprawy oraz informacji o dalszych krokach.
Z poważaniem,
Imię i nazwisko posiadacza karty